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Accrescimento cranio-posturale asimmetrico e riequilibrio funzionale

Accrescimento cranio-posturale asimmetrico e riequilibrio funzionale

Le principali teorie sulla crescita cranio-facciale (1-6) concordano nel ritenere che la crescita cranio-facciale è controllata da un codice genetico che risiede nelle cellule cartilaginee delle sincondrosi craniche, in particolar modo della Sinfisi Sfeno-Basilare (SSB).

Tale sincondrosi (SSB) ha bisogno di sollecitazioni meccaniche per evolversi: sarebbe quindi, analogamente alle altre suture, un giunto di rottura oltrechè un centro di crescita.

Essa rappresenta un luogo di convergenza degli assi di rotazione delle altri parti scheletriche, sede di flesso-estensioni, rotazioni e lateroflessioni e torsioni tra occipite e sfenoide, sotto il controllo delle membrane a tensione reciproca della dura madre.

Secondo Delaire ciò è determinante per l’equilibrio della base cranica e determina in primis l’equilibrio facciale ideale che il soggetto dovrebbe avere.

Le modificazioni strutturali tridimensionali della SSB rappresentano gli “Engrammi cranici” sulla cui base si struttura non solo l’accrescimento cranio-facciale ma il corpo intero (7)

La posizione della SSB fisiologica è  quella di lieve flessione ( circa 6°) associata ad un certo grado di torsione ed è il risultato del lungo processo di sviluppo filontogenetico secondario all’acquisizione della stazione eretta.

Se osserviamo attentamente diversi crani umani appare evidente che tutti si caratterizzano per un certo grado di asimmetria delle varie parti che lo costituiscono.

Osservazioni su preparati istologici di feti umani in diverse epoche di sviluppo e su TAC delle articolazioni temporo-mandibolari rilevano ad esempio, la costante asimmetria dei condili mandibolari.

Anche ad un attento esame antropometrico è possibile osservare un disassamento tra i vari piani facciali e corporei quale espressione dell’equilibrio funzionale tra i recettori oculari, vestibolari, occlusali e cervicali deputati a regolare la postura della testa, in armonia con l’engramma cranico primario.

L’adattamento posturale a tale engramma avviene prevalentemente ad opera del sistema muscolo-fasciale.

La dura madre spinale, che si estende dal cranio al coccige, può essere considerata come una fascia centrale che riveste il S.N.C., in relazione diretta con lo scheletro assiale e indiretta con quello appendicolare, con la mediazione del sistema fasciale profondo (che riveste i visceri ), e superficiale.

Tale sistema fasciale forma un “complesso elastocollageno” con innervazione diretta in grado di contrarsi.

Rimanendo costante la tensione delle membrane, ogni posizione della SSB cambia la tensione della dura madre spinale; da questa, a livello del forame intervertebrale, si determina sui nervi spinali un effetto “nervoso-meccanico” facilitatore o inibitore sui relativi muscoli innervati con la formazione di un “Engramma posturale” specifico per ogni posizione della SSB.

ASIMMETRIA

Per questo motivo possiamo affermare che l’origine dell’elicoide posturale si trova a livello della sinfisi sfeno-basilare.

Questo engramma posturale si sviluppa già in utero e porta il feto, in caso di parto eutocico, con presentazione cefalica in posizione di “occipite anteriore sinistro”( testa estesa, lateroflessa e ruotata verso destra ) oppure di “occipite anteriore destro” molto meno frequente,

Secondo R. Bourdiol,(8) antropologo, anatomista e neurofisiologo francese, l’embrione umano è perfettamente simmetrico soltanto durante le prime quattro settimane di vita.

Dal 21° giorno la formazione del cuore e dell’aorta, con il sistema vascolare carotideo, impone un’asimmetria anatomica e funzionale in quanto le leggi emodinamiche favoriscono l’irrorazione dell’emisfero cerebrale sinistro.

Ne consegue una sua predominanza funzionale e strutturale con una differenziazione a livello somatico, che favorisce sempre il lato preferenziale.

In “ The brain: the last frontier”,  R. Restak riferisce di studi anatomici effettuati all’università di Harvard, e pubblicati nel febbraio 1978, circa le differenze strutturali dei due emisferi cerebrali, con particolare riferimento alla produzione del linguaggio:

nella maggior parte dei soggetti l’area in cui risiede la funzione del linguaggio è più estesa nell’emisfero cerebrale sinistro.

L’emisfero cerebrale sinistro governa la funzione della parte destra del corpo che diviene preponderante strutturalmente e funzionalmente, determinando un certo grado di “asimmetria fisiologica”.

Il Dr. G. Turkewitz, psicologo presso la Albert Einstein School of Medicine, ha studiato le posizioni delle testa nei neonati di età compresa fra pochi minuti e oltre cento ore rilevando che, quando essi sono tranquillamente sdraiati sul dorso, nell’88% dei casi, la loro testa è girata verso destra.

Inoltre, i bambini rispondono con maggior rapidità all’offerta di cibo se sono stimolati dal lato destro della bocca, così come a stimoli uditivi provenienti da destra; nel caso del linguaggio parlato, neonati di appena 24 ore mostrano una risposta elettrica indotta che può essere registrata nell’emisfero sinistro, mentre i suoni di origine non verbale vengono registrati nell’emisfero destro.

Anatomicamente il nervo uditivo è più lungo a sinistra che a destra, per cui l’orecchio destro è in grado di sentire meglio e in anticipo rispetto al sinistro

La predominanza funzionale  dell’orecchio destro, sia come organo uditivo che equilibratore, porterebbe durante lo sviluppo ad inclinare la testa controlateralmente con un compenso da parte dei muscoli oculomotori. Esiste correlazione funzionale tra i muscoli oculomotori e i muscoli nucali che hanno la stessa disposizione anatomica.

Tale correlazione sarebbe il punto di partenza dell’adattamento dei muscoli posturali.

Tutto ciò è dunque in relazione alla posizione della testa in cui avviene il primo atto respiratorio all’uscita del neonato dal canale del parto, cosa che condizionerà lo sviluppo dell’intera postura dell’individuo.

Tale postura detta “universale” è dunque quella fisiologica e prevede l’attivazione di un engramma neuronale di facilitazione ed inibizione muscolare crociata, funzionale alla dominanza neurologica e al mantenimento dell’equilibrio statico e dinamico.

In definitiva, il complesso sistema cranio-posturale è fisiologicamente asimmetrico e come tale esige un compenso funzionale.

Spetta ad una funzione equilibrata il compito di compensare l’asimmetria strutturale attuando gli adattamenti necessari a livello soprattutto delle articolazioni temporo-mandibolari, dei mascellari e delle arcate dentali e questo semplicemente perché le funzioni primarie e vitali quali respirazione, deglutizione, masticazione, sono a carico del sistema cranio facciale.

L’organo della masticazione ha una strategia di crescita che necessita di una condizione endocrina nel range fisiologico, e di stimoli funzionali locali costanti fin dal periodo fetale. Suzione e deglutizione iniziano alla decima settimana di vita intrauterina

Alla nascita il neonato presenta una grossa sproporzione tra neurocranio e splancnocranio e, nell’ambito di quest’ultimo, tra mascellare e mandibola dovuta al fatto che il mascellare superiore si sviluppa soprattutto come epifenomeno della crescita cerebrale e dunque, delle ossa della base cranica, mentre la mandibola affida il suo sviluppo alla matrice orofaringea, alla deglutizione e al succhiamento del dito, stimoli deboli per raccordarla al mascellare. Per questo il fenotipo retrognatico alla nascita è la norma.

Se il neurocranio esprime la tendenza biotipologica verso un particolare tipo di malocclusione, solo una funzione respiratoria, deglutitoria e masticatoria corretta può rappresentare lo stimolo paratipico utile ad orientare lo sviluppo dell’apparato stomatognatico verso un’espressione fenotipica sana.

Alla nascita l’allattamento al seno, di cui si sottolinea l’importanza, grazie all’intensa attività muscolare che comporta, determina i movimenti antero-posteriori di lingua e mandibola che permettono lo sviluppo dell’area retrocondiloidea consentendo alla mandibola di raggiungere il raccordo morfofunzionale con il mascellare superiore, nel periodo in cui cominciano a comparire i denti da latte.

L’attività dei muscoli protrusori stimola la parte posterosuperiore dei condili a promuovere la crescita della mandibola in post-rotazione, mentre l’attività dei retrusori stimola la parte antero-superiore dei condili con crescita in ante-rotazione; contemporaneamente si somministrano all’osso temporale gli stimoli funzionali utili a promuovere la maturazione delle eminenze articolari. L’inizio del modellamento dei processi condilari e dei tubercoli temporali coincide con l’eruzione dei primi molari.

L’allattamento prima e la masticazione dopo, eseguita con energia per triturare cibi duri e fibrosi, dovrebbero fisiologicamente portare a compimento la prima fase di maturazione dell’apparato stomatognatico all’età di sei anni con il raggiungimento di un contatto testa a testa degli incisivi decidui completamente usurati ed una mesializzazione dei molaretti inferiori maggiore di quella dei superiori

Ciò che colpisce è la consonanza tra forma delle arcate e lo sviluppo degli schemi posturo-motori. Quando lo schema motorio elicoidale non è ancora strutturato (prima dei 6 anni), il piano occlusale è piatto, come pure la sede articolare del Temporale, il rachide e la pianta del piede.

Il bambino approda al pattern masticatorio evoluto prima della permuta e in tale fase il digrignamento è  frequentissimo, quindi funzione e parafunzione producono l’usurabilità necessaria all’instaurarsi del piano occlusale deciduo maturo.

Pedro Planas,(9) sulla base di osservazioni di migliaia di pazienti, attribuiva la genesi delle malocclusioni, delle disfunzioni ATM e delle parodontopatie, ad un’insufficiente e disequilibrata funzione masticatoria a sua volta dovuta ad un’alimentazione carente di cibi duri e fibrosi.

La conseguente ridotta stimolazione neurale dei recettori paradontali porterebbe dunque ad una disequilibrata risposta di sviluppo. Evidentemente l’alimentazione “moderna”, pur soddisfando i bisogni calorici del bambino, non eccita la funzione poiché essa comporta l’abitudine di masticare con semplici movimenti di apertura e chiusura, senza movimenti di lateralità. Ne derivano gravi ritardi di permuta e fenomeni di digrignamento che, come già sottolineato, non sono patologici ma esprimono la necessità di abradere  il piano occlusale deciduo visto che la masticazione inefficiente non riesce a farlo.

Particolarmente importante ai fini preventivi, sarà intercettare e correggere l’instaurarsi di una masticazione monolaterale abituale che conduce invariabilmente  ad una asimmetria di sviluppo dei mascellari, dimensioni verticali occlusali differenziate fino alla formazione di morsi inversi dei settori postero-laterali (cross-bite), condizione questa dagli effetti estremamente deleteri sullo sviluppo cranio-vertebrale.

L’instaurarsi di una deviazione mandibolare e/o di un cross-bite esige infatti un compenso adattativo della posizione della testa e quindi dei recettori visivi e oculomotori, di quelli otovestibolari e di quelli cervicali. A loro volta si dovranno adattare il cingolo scapolare, il rachide in toto con modificazioni rachidee, il cingolo pelvico con comparsa di asimmetria degli arti che vanno oltre la fisiologia. In definitiva si può verificare una distorsione di tutto l’assetto posturale.

Per fare un esempio, studi recenti (10-11) hanno messo in relazione cross bites dentali e ipoacusia nei piccoli pazienti. Le conclusioni di tali studi sono le seguenti:

l  Sembra che ci sia correlazione tra concavità del palato e concavità della membrana timpanica.

l  L’ipoacusia compare quando la membrana perde la sua curvatura e aumenta la concavità

l  I bimbi con cross bite mostravano audiometrie sensibilmente diverse tra un orecchio e l’altro con riduzione uditiva dal lato del cross

l  I muscoli masticatori e il tensore del velo palatino hanno la medesima origine branchiale e la stessa innervazione. Pertanto una disfunzione dei muscoli masticatori potrebbe ripercuotersi anche sul tensore del velo palatino alterando la funzione della tuba di Eustachio

l  La risoluzione del cross attraverso espansione palatale, mette in tensione il tensore del velo palatino che apre la tuba. Il risultato è il bilanciamento di pressione tra tuba e rinofaringe che permette a membrana timpanica e alla catena degli ossicini di funzionare fisiologicamente

l  L’espansione palatale può essere dunque considerato un valido trattamento per prevenire l’otite media ricorrente e i deficit di conduzione acustico nei bambini

In virtù dei deleteri effetti recettoriali, e quindi posturali, risulta fondamentale che il pediatra individui i cross-bites e il pattern disfunzionale masticatorio ed invii al più presto il piccolo paziente allo specialista in ortodonzia infantile. Dal canto nostro dovremo valutare le cause possibili di masticazione abituale monolaterale e intervenire precocemente al fine di garantirne la simmetricità e la bilateralità di funzione.

Nel bambino piccolo ( fino ai 6-7 anni) sarà necessario correggere, tramite adeguato molaggio selettivo e/o ricostruzioni in composito del piano occlusale (piste dirette) tutte le interferenze che si oppongono alla simmetricità della funzione mandibolare, seguiti dalla rieducazione funzionale dal lato opposto a quello di masticazione abituale.

Tenendo presente che un pattern masticatorio disfunzionale determina l’attivazione di un engramma neuro-sensoriale torsionale posturale risulta vantaggioso in termini di recupero funzionale, associare alla rieducazione masticatoria esercizi di riprogrammazione neurologica(12)

 

Conclusioni

La perfetta simmetria non esiste in fisiologia umana. Il bambino nasce e si sviluppa in asimmetria. Risulta però fondamentale ai fini preventivi saper diagnosticare e differenziare l’asimmetria fisiologica da quella patologica. Le cause più frequenti di asimmetria si riscontrano a livello cranio-facciale ed in particolare l’occlusione e le funzioni stomatognatiche meriterebbero attenta valutazione da parte degli specialisti che si occupano della salute dei soggetti in età evolutiva.

 

Bibliografia

1)Lebourg, L.:Nature,évolution et role des articulations de la face; leur importance physiopathologique.Rev. Stomatol., 1,XXXIV,4,1932

2)Pritchard,J.J., Scott,J.M., Grigis,F.G. : The structure and development of cranial and facial sutures.J.Anat.,90,73-86,1956

3)Retzlaff,E.W.,Michael,D.K.,Roppel,R.;The structure of cranial bone sutures,J.A.D.A.,75,607-8,1975

4)Moskalenko,Gardar,Vanstein,Semernia;Periodic mobility of cranial bones in humans:Human Physiology V.25:1,62-70,1999

5)Delaire,J.:Essai d’interpretation des principaux mécanismes liant la statique à la morphogenèse céphalique.Actua.Odonto.Stom.,130,1980

6)Deshayes,M.J. :Crescita craniofacciale e ortodonzia ;cap3,15,1987,Masson

7)Stefanelli,G.;Sistema Stomatognatico nel contesto posturale, cap2, 21-43,2003 EdiErmes

8)Bourdiol R.J., Pied et statique, ed. Maisonneuve, 1980

9)Planas P., Rehabilitacion neuro-occlusal, Ed. Masson-Salvat, Barcelona 1994

10)Nagata A.: Evaluation of middle ear function in primary dentition children with posterior cross bite. Pediat Dent. J. 2009.

11) Nihat Kilic; Ali Kiki; Hüsamettin Oktay; Erol Selimoglu. Effects of Rapid Maxillary Expansion on Conductive Hearing Loss. The Angle Orthodontist: Vol. 78, No. 3, pp. 409–414.

12)Stefanelli G. : Ortognatodonzia Sistemica Edi Ermes Ed. Milano 2006