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QUEI MALEDETTI FISCHI ALL’ORECCHIO CHIAMATI ACUFENI

QUEI MALEDETTI FISCHI ALL’ORECCHIO CHIAMATI ACUFENI

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L’acufene o “tinnitus” è un sintomo che può essere espressione di patologie di pertinenza essenzialmente otoneurologica anche se sempre più spesso gli otorini richiedono una consulenza gnatologica.

Si distinguono due tipi di acufeni: l’acufene oggettivo e l’acufene soggettivo.

L’acufene oggettivo, raro, è determinato da un suono che si genera all’interno del corpo. Generalmente è causato da anomalie vascolari che determinano l’insorgenza di un flusso ematico turbolento che attraverso il tessuto osseo viene trasmesso alla coclea (organo dell’udito).

L’acufene soggettivo è invece più comune e rappresenta una percezione personale di un suono in assenza di un qualsiasi rumore reale e pertanto non può essere percepito all’esterno.

Varia molto nei singoli individui per frequenza e intensità ed è sensibile alle condizioni di stress, all’attività fisica, ma anche a certi farmaci o alimenti. Viene di solito facilmente mascherato dagli altri suoni e pertanto viene percepito soprattutto la notte quando c’è silenzio.

La patogenesi dell’acufene soggettivo è molto varia e comprende l’esposizione a rumori anche non particolarmente intensi per lunghi periodi, come anche l’esposizione brevissima a rumori molto forti. Frequentissimo è l’acufene in corso di Malattia di Ménière o di otosclerosi e molto spesso è il primo sintomo a manifestarsi nel neurinoma o nelle malformazioni artero-venose, patologie molto gravi che devono essere immediatamente riconosciute e curate.

Molti farmaci possono indurre acufene. I due più noti sono l’aspirina (acido acetilsalicilico) e alcuni antibiotici (aminoglicosidi).

VERTIGINI E/O ACUFENI E DISORDINI CRANIO-MANDIBOLARI

Nel 1934 James B. Costen, otoiatra della Washington University School of Medicine, parlò per la prima volta di una “sindrome caratterizzata di sintomi auricolari e sinusali dipendenti dalla disturbata funzione dell’articolazione temporomandibolare”. I sintomi che Costen aveva identificato erano nell’ordine: ipoacusia variabile nel tempo, lievi acufeni a bassa frequenza e raramente schiocchi alla masticazione, lieve instabilità o crisi vertiginose severe che si risolvevano dopo insufflazioni tubariche, cefalea severa e costante soprattutto occipitale e serotina, orofaringodinia urente.

Per giustificare i sintomi otologici, Costen pensava ad un’etiopatogenesi meccanica e più precisamente attribuiva all’insufficienza tubarica secondaria alla malocclusione la causa dell’ipoacusia, dell’acufene e della vertigine. Il vero responsabile era il capo superiore del muscolo pterigoideo esterno che in caso di marcato “overbite” si poteva rilassare favorendo lo schiacciamento della tuba. Inoltre il tensore del velo, anch’esso allentato dalla anormale posizione della mandibola, avrebbe perso parte della sua efficienza nel determinare l’apertura della tuba stessa.

Allo stato attuale dell’arte si riconoscono tre teorie fondamentali:

-Teoria meccanica (una struttura connettivale pseudolegamentosa presente in epoca fetale e chiamata legamento sottile, potrebbe essere in grado di mobilizzare la catena degli ossicini e il timpano in seguito a movimenti dell’articolazione temporomandibolare);

-Teoria anatomica (irritazione del nervo auricolotemporale, ramo posteriore della branca mandibolare del Trigemino, ma solo nei casi di dislocazione meniscale anteromediale);

-Teoria miogena (ipertono dei muscoli masticatori).

Il dato di fatto è comunque che dopo quasi settanta anni di studi e di ricerche che hanno decretato l’anacronismo della sindrome di Costen, hanno ancora svelato molti meccanismi che legano i disordini dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) ai sintomi otologici e così Parker e Chole nel 1995 hanno scritto:” acufeni e vertigini sono significativamente più presenti in pazienti affetti da patologie del ATM rispetto a … un gruppo di controllo.

Una cosa molto importante che deve assolutamente essere capita è che la patologia dell’ATM non è in grado di determinare un deficit labirintico, ma può peggiorare il controllo posturale, e se un paziente ha già un deficit labirintico, magari asintomatico a causa del compenso centrale, un disturbo dell’ATM può determinare anche disturbi dell’equilibrio.

In effetti, pare che solo una piccola percentuale di acufeni riconoscano come causa diretta un disturbo temporo-mandibolare ma nei vari studi non è stata tenuta ben in conto la stretta relazione esistente tra DTM e rachide cervicale, così come non è stata ben indagata la possibile origine cervicale degli acufeni.

Il sistema Trigeminale si connette con la materia grigia del midollo cervicale superiore (C1-C2). Questa connessione, insieme con le corna dorsali dei  3 segmenti cervicali superiori viene definita NUCLEO TRIGEMINOCERVICALE, nucleo nocicettivo essenziale della porzione superiore del collo, della testa e della gola.(Fig.1)

Fig.1TRIGEMINOCERVICALE

Le disfunzioni muscolo-articolari a partenza dal rachide cervicale superiore causano un’afferenza patologica verso il Nucleo Trigeminocervicale che interesserà i muscoli massetere, temporali e peterigoidei. L’ipertono muscolare può avere come conseguenza la compressione neuro vascolare già descritta da Costen.

Altra osservazione poco considerata è la possibile presenza di PONTICULUS POSTICUS.(Fig.2)

Fig.2PP

Si forma per ossificazione della membrana atlo-occipitale dell’arco posteriore di C1. La sua eziopatogenesi non è ben conosciuta. Le varie ipotesi :

  • Congenita
  • Post-traumatica
  • Postura scorretta
  • Protezione dell’arteria vertebraleUn vizio posturale di Atlante può compromettere l’Arteria vertebrale . Quest’ultima ipotesi è la più accreditata ma paradossalmente, in seguito a vizi posturali di C1 può determinarne la compressione.
La sintomatologia comprende:
    • Cefalee
    • Sintomi cocleari ( ACUFENI, ipoacusie )
    • Sintomi vestibolari ( vertigini soggettive )
    • Sintomi oculari ( deficit di convergenza, astenopie, obnubilazione intermittente )
    • Crisi sincopali ( drop attack )
    • Disturbi faringei, disfagia, disfonia, confusione mentale, insonnia, perdita di memoria

Risulta dunque essenziale inquadrare il paziente gnatologico da un punto di vista clinico, strumentale e radiologico completo, anche in presenza di acufeni. In particolare va eseguito uno studio radiologico completo statico e dinamico del rachide cervicale.

Nell’immagine sotto stante (Fig.3) potete vedere tale studio che ho fatto eseguire ( meravigliandomi che nessun altro specialista l’avesse fatto eseguire prima) a un paziente che si presenta al mio studio inviatomi da un otoiatra con la diagnosi di “Acufene orecchio destro di n.d.d.” Il soggetto non presenta clinicamente segni di incoordinazione condilo meniscale ma è presente un marcato ipertono muscolare di massetere, temporale posteriore e pterigoideo esterno a destra.

Fig.3ACUFENIIl soggetto ha subito in passato un trauma tipo colpo di frusta cervicale con componente anche laterale e presenta una limitazione in flessione ma soprattutto in rotazione della testa. In effetti la valutazione radiologica mostra chiaramente, spondiloartrosi e sofferenze discali solite in zone cervicale bassa a parte, una rettilinizzazione di curva e un blocco importante C1-C2 ben evidente nella RX-dinamica in flessione. Nella proiezione trans-orale si nota l’inclinazione e rotazione posteriore destra di C1 2 C2.

Bene, un quadro di questo tipo giustifica la presenza di acufene ma l’origine NON E’ l’occlusione e l’ATM bensì il rachide cervicale alto. L’ipertono della muscolatura masticatoria, in questo caso, è la VITTIMA non la causa del problema. Il paziente avrebbe da subito essere ben consigliato a sottoporsi a trattamenti chiro/osteo/FKTerapici e molto verosimilmente non avrebbe mai avuto il suo fastidioso problema.

E allora la domanda  è ma dobbiamo proprio mettere il BITE a tutti i pazienti con acufene?”

Lascio la risposta al vostro buon senso……

DR: GIUSEPPE STEFANELLI

 

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LA DISFUNZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE NON E’ UNA MALATTIA MA UN SINTOMO DI MALATTIA

LA DISFUNZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE NON E’ UNA MALATTIA MA UN SINTOMO DI MALATTIA

 

La prevalenza dei DTM nella popolazione è molto elevata soprattutto negli adulti (20-50 anni) e in particolare nelle donne, ma solo il 5-10% richiede un trattamento, tenendo conto che l’evoluzione naturale di questi disturbi vede, nel 40% dei casi, una risoluzione spontanea. La causa è multifattoriale, caratterizzata da fattori scatenanti ( trauma ) a cui si associano fattori predisponenti, di tipo comportamentale, emozionale e/o psicosociale capaci di contribuire allo sviluppo e alla persistenza dei DTM. L’85-90% dei pazienti ha beneficio da cure non invasive, counseling sulle abitudini parafunzionali, riposo evitando movimenti mandibolari eccessivi, terapia antinfiammatoria non steroidea ed eventuale applicazione di bite. (Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. New England J. Med. 2008 Dec.)

Tali illuminate considerazioni riprendono quelle della Consensus Conference svoltasi a Bethesda nel 1996 avente come tema gli attuali indirizzi per la gestione delle procedure preventive e terapeutiche da adottare per i DTM concordano sul fatto che non vi sono dati sufficienti a supportare le più comuni convinzioni sugli effetti profilattici e terapeutici delle metodiche invasive finalizzate ad effettuare ampie modifiche dell’occlusione.

Come dire, piuttosto che far male non sapendo cìò che si stà facendo, meglio non fare!

Sarebbe come consigliare ad un paziente disfunzionale di eliminare lo stress smettendo di lavorare, ritirarsi in un convento tibetano a mangiare latte e miele e a meditare. Se non bastasse gli si potrebbe prescrivere di fumare una decina di spinelli di Cannabis al giorno ( in alternativa al Lexotan o al Rivotril) : otterremmo così un drogato in più ma sicuramente un DTM in meno!

Per dirla con Ronald Roth “ Saltare sbrigativamente alla conclusione che tra l’occlusione e i DTM non sussista alcun rapporto, semplicemente perché nessuno studio è ancora riuscito a dimostrare in modo inconfutabile l’esistenza di tale associazione, mentre altri studi avrebbero dimostrato il contrario, è quanto meno scorretto; nella peggiore delle ipotesi tale affermazione potrebbe addirittura essere vista come un tentativo di scaricare le proprie responsabilità professionali e di esentarsi di fornire al paziente un’occlusione perfettamente funzionante, per non doversi poi ritrovare a dover difendere la disciplina ed il proprio operato in sede legale”.

L’odontoiatria “scientifica” ha riservato lo stesso trattamento anche nel caso delle correlazioni tra occlusione e postura ; non essendo preparata ad affrontare il problema ha preferito cercare di eliminarlo attraverso un ulteriore “consensus” che ne negasse la valenza scientifica ( “Consensus sulle correlazioni occluso-posturali”  Istituto S. Raffaele, Milano 1997 ).

Purtroppo la posturologia si porta inesorabilmente dietro due imperdonabili peccati originali: il primo è rappresentato dal fatto che essa è qualcosa che varia da individuo a individuo, è come la nostra impronta digitale, unica ed irripetibile; il secondo è che necessita di quel famoso approccio multidisciplinare da tutti auspicato, anche nel caso dei DTM, ma da pochi veramente attuato. Già è difficile per l’ortodonzista dialogare con il protesista e questi con il chirurgo parodontologo o implantologo, figuriamoci doverci confrontare con l’otorinolaringoiatra, l’oculista, il fisiatra, il fisioterapista, o addirittura con un osteopata o un chiropratico, ognuno con le proprie convinzioni e procedure di diagnosi e terapia.

Ritengo non sia sufficiente dichiarare che i DTM riconoscono una genesi multifattoriale e quindi necessitano di un approccio multidisciplinare, per poi non riconoscere che lo studio della postura potrebbe proprio essere il modo per poterlo attuare!

Ad esempio, la tecnica SOT del chiropratico De Jarnette prevede che nelle disfunzioni pelviche definite di Categoria 2 ( torsione pelvica e sublussazione sacro-iliaca ) la ATM sia SEMPRE INTERESSATA in senso causativo o adattativo. (Fig.2)

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Ecco allora che un problema podalico, di ginocchio, di bacino può determinare un DTM. (Fig.3-4)

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  1. Schmitt, altro chiropratico e neurologo funzionale, sostiene poi che circa l’80% delle lesioni craniali e dei DTM sia correlate a problemi del sistema endocrino e immunitario mentre solo il 20% sarebbe le cause meccaniche o strutturali!

Anche un problema di EMISFERICITA’ cerebrale ( prevalenza funzionale di un emisfero cerebrale ) può determinare un DTM. Senza scendere nei dettagli, che sarebbe lungo e complicato, è documentato con RMN funzionale che masticare a destra attiva l’emisfero cerebrale sinistro. Vi pare allora plausibile il discorso inverso e cioè che la prevalenza funzionale dell’emisfero sinistro, inducendo una masticazione destra abituale determini un DTM omolaterale? ( Planas docet ).

E non dobbiamo dimenticare che qualunque sia la causa determinante il Sistema Limbico con il suo circuito emozionale non può non essere interessato (Fig. 5).

Fig. 5LIMBICO

E’ a tutti noto che il paziente disfunzionale ATM viene classificato come nevrotico e spesso vira verso la psicosi maniaco-ossessiva se non adeguatamente trattato. L’approccio classico  prevede, come ho già detto, il supporto farmacologico e nei casi più gravi il ricorso al neuropsichiatra. Sarebbe auspicabile riuscire ad evitare questa procedura al paziente e lo si può fare, se si interviene precocemente, cercando di evidenziare quali e come le emozioni o i sentimenti negativi sottostanno al disagio posturale e dunque cranio-mandibolare.

Un’esperienza è vissuta contemporaneamente da tutti i sistemi sensoriali e memorizzata nella sua complessità. La memoria delle esperienze è importante quanto lo stato di salute dei singoli recettori. posturali.

Quindi non il Sistema Stomatognatico solo come forma e posizione dei denti, ma anche il comportamento tenuto dai muscoli e dalla lingua a protezione della cavità orale.

Non solo l’occhio imperfetto che sbilancia la postura, ma le emozioni che il sistema visivo ha memorizzato contemporaneamente ad altri sistemi. L’attenzione rivolata alla pellicola, non solo alla macchina fotografica.

Non solo l’orecchio come raccoglitore di suoni, ma la memoria di rumori o parole che ci hanno sorpreso.

Non solo i successi ma anche gli insuccessi del sistema vestibolare nel mantenere l’equilibrio insieme agli altri sistemi

Le cicatrici, non per l’estensione del danno tessutale, ma l’esperienza traumatica memorizzata in combinazione con tutti gli altri recettori esteropropriocettivi.

In definitiva la riprogrammazione posturale e la riabilitazione del DTM non può prescindere dalla multisensorialità e dall’approccio globale o sistemico. (Fig. 6)

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Dr. Giuseppe Stefanelli

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HAI UNA CORRETTA POSTURA?

HAI UNA CORRETTA POSTURA?

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Possiamo definire la Postura molto semplicemente come la nostra capacità di mantenere l’equilibrio al massimo del comfort e con il minimo dispendio di energia, interagendo con l’ambiente che ci circonda.

In realtà si tratta di un sistema molto complesso formato da una serie di sotto-sistemi, definiti “recettori” ( come l’occhio, l’orecchio, la bocca, i piedi, la pelle, oltre a piccoli corpuscoli situati all’interno dei muscoli, delle articolazioni, dei visceri) che raccolgono le informazioni dall’esterno e dall’interno del nostro corpo e li inviano ad una sorta di computer centrale ( Il Sistema Nervoso ), il quale, a sua volta, elabora i programmi che ci permettono di mantenere l’equilibrio mentre siamo fermi in piedi o seduti, mentre camminiamo o corriamo, in definitiva, mentre lottiamo contro un nemico invisibile ma potentissimo: la forza di gravità.

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Se anche uno solo di questi recettori, per qualsiasi motivo, iniziasse a funzionare male, tutti gli altri ne risentirebbero e il nostro corpo dovrà cercare dei sistemi di compenso per adattarsi alla nuova situazione.

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Ora fino a ché questi adattamenti si mantengono in un certo limite, definito come “SOGLIA INDIVIDUALE DI RESISTENZA ALLO STRESS” di qualsiasi natura esso sia ( fisico, alimentare, psichico) il sistema riesce a compensare bene anche se iniziano ad apparire lievi disturbi di carattere periodico e saltuario che non ci preoccupano più di tanto. Quando però il problema viene trascurato e diventa cronico, oppure la nostra soglia di adattamento si abbassa ( anche a seguito di una banale indigestione) ecco che improvvisamente inizia un fastidioso mal di testa, una riduzione della vista, una strana sensazione di vertigine, un dolore o un rumore all’articolazione della mandibola con difficoltà ad aprire la bocca o a masticare, oppure un dolore alla spalla o al ginocchio o alla schiena .

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Si potrebbe continuare elencando tutta la serie dei sintomi che purtroppo tutti conosciamo e per i quali di volta in volta ci si rivolge a medici specialisti diversi ( l’oculista, l’otorino, il dentista, l’ortopedico ), ognuno dei quali prescrive esami diagnostici specifici ( radiografie, TAC, RMN etc.etc.) e le relative terapie. Per alcuni sintomi però i risultati tardano a venire oppure si ripresentano ciclicamente ed in maniera sempre più grave.

Perché?

La risposta a questa domanda rivela il dramma epocale della Medicina moderna. Oggi infatti siamo sempre più specializzati, disponiamo di macchine che ci permettono diagnosi sempre più particolari, di farmaci e di tecniche chirurgiche sempre più potenti. Tutto ciò da un lato è sicuramente positivo ma purtroppo ha avuto come conseguenza che la terapia è diretta più verso la cura del sintomo che della causa che l’ha determinato e che abbiamo perso di vista il concetto di unitarietà e di globalità del corpo umano.

Ebbene, lo studio della Postura rappresenta la grossa opportunità per noi medici di confrontarci e di riscoprire tale approccio globale e soprattutto, di poter offrire al paziente la possibilità d’individuare le sue problematiche prima che queste divengano patologia croniche per le quali anche un riequilibrio posturale diverrebbe insufficiente. In definitiva, si tratta di praticare quella vera Prevenzione di malattia da più parti auspicata ma da pochi veramente attuata!

IL RUOLO DELL’ ORTODONZIA

Il dentista ed in particolare l’ortodonzista ( cioè colui il quale si occupa del corretto allineamento dei denti ) può svolgere un compito molto importante in senso preventivo. L’organizzazione posturale parte dal cranio ed inizia già nell’utero materno. E’ la crescita cranio-facciale che determina la posizione della testa nello spazio e da essa partono tutti i messaggi per una corretta postura. L’occlusione dei denti e tutte le funzioni della sfera oro-nasale ( respirazione, deglutizione, masticazione ) hanno perciò un’importanza fondamentale per l’equilibrio posturale.

Un bambino che respira male con il naso ( a causa di riniti, ipertrofie dei turbinati o deviazioni del setto, adeno-tonsilliti frequenti) o che non deglutisce correttamente ( deglutizione atipica da allattamento artificiale, suzione del dito o uso prolungato del succhiotto) o che non mastica bene, non potrà sviluppare un’occlusione dentale corretta e conseguentemente una buona postura. Ecco apparire le prime alterazioni della colonna vertebrale ( iperlordosi, dorso curvo, atteggiamenti scoliotici ) delle ginocchia ( valgismo e varismo) dei piedi (piatti o cavi) e via di seguito. Un visita precoce ( all’età di 3-4 anni) permette all’ortodontista di evidenziare tali disfunzioni e di correggerle spesso con interventi minimi, senza ingombranti e costose apparecchiature, ma di capitale importanza per la futura salute del bambino.

Una volta che la malocclusione si fosse invece instaurata si farà  ricorso alle apparecchiature  ma sempre tenendo d’occhio l’equilibrio posturale e qualora ci fosse la necessità, avvalendosi del consulto e dell’intervento di altri specialisti del settore.

Molti pazienti adulti ( si stima tra il 50 e 60% della popolazione ) che non hanno fatto prevenzione ( anche perché probabilmente non glielo hanno mai detto ) presentano problemi di disfunzione delle articolazioni temporo-mandibolari (DTM) che possono andare da un semplice click articolare fino a dolori e importanti limitazioni di apertura e/o chiusura della bocca. Tali disfunzioni sono in gran parte causate da problemi di occlusione ma talora riconoscono cause extra-stomatognatiche. Posso affermare che le DTM e le malocclusioni dentali rientrano, anzi spesso ne sono la spia, in un disequilibrio posturale globale che possiamo definire come SINDROME DISFUNZIONALE POSTURALE.

In conclusione vorrei sottolineare il fatto che non bisogna andare dal dentista solo perché i denti fanno male o sono storti e l’estetica del sorriso non soddisfa ma anche perché un professionista adeguatamente preparato ed aggiornato è in grado di svolgere un’ azione di prevenzione e cura che riguarda la salute dell’intero organismo.

 

Prof. Dr. Giuseppe Stefanelli

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IL MIO APPROCCIO STRUMENTALE ALLE PROBLEMATICHE GNATOPOSTURALI

IL MIO APPROCCIO STRUMENTALE ALLE PROBLEMATICHE GNATOPOSTURALI

“ La Scienza non può risolvere il mistero ultimo della natura. E ciò perché, in ultima analisi, noi stessi facciamo parte del mistero che stiamo cercando di risolvere”

                                                    Max Planck (1858-1947)

Premessa

E’ fuori dubbio che lo studio delle correlazioni occluso-posturali incontra difficoltà in relazione alla supposta mancanza di riscontri “scientifici” obbiettivamente riproducibili . Bene, tali riscontri, se considerati in termini strettamente riduzionistici, probabilmente non si potranno avere mai.

Una delle conseguenze più significative del mutamento di paradigma scientifico (da quello meccanicistico cartesiano a quello sistemico) che si è avuto nel secolo scorso riguarda proprio il concetto tradizionale di obbiettività scientifica. Nel paradigma cartesiano si ritiene che le descrizioni scientifiche siano obbiettive, ossia indipendenti dall’operatore e dal processo di conoscenza.

“Il nuovo paradigma indica invece che l’epistemologia, cioè la comprensione del processo di conoscenza, debba essere esplicitamente inclusa nella descrizione dei fenomeni naturali e divenire parte integrante delle teorie scientifiche.”

Questa concezione fu introdotta dal fisico Werner Heisenberg , padre del “ principio di indeterminazione “, del quale si cita testualmente: “ Ciò che osserviamo non è un fenomeno in se stesso, ma il fenomeno esposto ai nostri metodi di indagine”.

Sulla base del pensiero sistemico, la Cibernetica, ed in particolare John von Neumann l’inventore del computer digitale, nel tentativo di fornire una spiegazione matematica ai meccanismi neurali che sottostanno alla mente umana, assimila l’intelligenza umana ed il funzionamento del cervello a quella di un computer al punto tale che la cognizione, il processo della conoscenza, venne definita come elaborazione dell’informazione, cioè come trasformazione di simboli sulla base di un insieme di regole.

Recenti sviluppi delle scienze della cognizione hanno invece chiarito che l’intelligenza umana è completamente diversa da quella delle macchine. Il sistema nervoso non elabora alcuna informazione ma interagisce con l’ambiente modificando di continuo la propria struttura. Inoltre, l’intelligenza, la memoria, le decisioni umane non sono mai completamente razionali ma sono sempre modulate dalle emozioni.

La mente umana pensa per mezzo di idee, non di informazioni e le idee sono degli schemi integranti che non derivano dall’informazione ma dall’esperienza.

Il limite più evidente delle macchine che utilizziamo è legato al fatto che per poter effettuare una diagnosi le stesse non possono far altro che rilevare dei dati e compararli con altri dati che un programmatore di software ha messo loro in memoria sulla base di studi clinici statistici.

Il problema è che tali dati statistici mirati a stabilire una norma ideale, sono troppo spesso contrastanti per poter essere completamente attendibili.

In realtà la diagnosi può scaturire solamente dall’interpretazione dei dati che le macchine ci forniscono e questa è strettamente dipendente dall’esperienza e dal background clinico e culturale dell’operatore.

Qualcuno ha detto: “ I computer, come tutte le macchine, sono stupidi e per farli funzionare basta schiacciare un bottone, certo che se a premerlo è un imbecille….

Ciò premesso, descriverò ora le caratteristiche delle apparecchiature che utilizzo nella mia prassi cercando di dimostrarne la possibilità di un loro uso integrato ai fini di fornire un valido supporto alla diagnosi clinica.

Cone Beam 3D

Rappresenta il più avanzato esame radiologico eseguibile in studio. Permette scansioni nelle 3 dimensioni dello spazio oltre alla rappresentazione delle varie strutture cranio-facciale e rachidee cervicali. In pratica si visualizza lo scheletro cranio-facciale in modo da evidenziare lo  schema cranico, essenziale per una corretta Ortognatodonzia oltre a malposizioni del rachide cervicale alto (Asse C0-C1-C2) e il loro raffronto con l’andamento dei piani occlusali. E’ un’indagine essenziale per approntare un corretto trattamento gnato-posturale.

Eventualmente si potrà ricorrere anche all’esecuzione di RX-cervicali dinamiche del rachide cervicale su prescrizione mirata

 

Spinometria Formetric 4D

formetric

Misurazione opto elettronica non invasiva per l’analisi 4D della colonna vertebrale e analisi della postura 4D.
Sistema per la misurazione e l’analisi della postura senza contatto fisico in modo tridimensionale (3D) e dinamico (4D). Sistema ottico con la possibilità di mostrare la completa forma, la posizione, la rotazione dei corpi vertebrali e anche la rappresentazione grafica in 3D del modello della colonna vertebrale.

Utilizzazione:
• Sistema ad alta precisione, quantificativo ed obbiettivo, per l’analisi della statica e della postura umana, rivelazione automatica dei punti di repere anatomici senza Markers, tranne in alcuni casi particolari, come di forte obesità.
• Ricostruzione della colonna vertebrale; indicazione della rotazione di ogni singola vertebra.
• Misurazione singola con un’esposizione di 40 ms. Misurazione dinamica con 10 immagini al secondo. Per l’indicazione della mobilità e per la diminuzione delle variazioni posturali.
• Alta precisione di misurazione e possibilità di riproduzione delle analisi.
• Indicazione obbiettiva di parametri clinici come deformazioni della colonna vertebrale, diversità nella lunghezza delle gambe, pelvi inclinato, etc.
• Analisi e controllo della curvatura della scoliosi, cifosi e lordosi.
• Misurazioni postoperatorie per l’analisi e per il progresso di trattamenti in riabilitazione.
• Controllo e successivo follow up della forma della colonna vertebrale in caso di trattamenti fisioterapici.

Pedana Posturo-Stabilometrica

L’attrezzatura posturo-stabilometrica è costituita da un sistema che offre la possibilità di rilevare ed elaborare una serie di dati per lo studio delle condizioni posturali e di equilibrio del soggetto, ossia il rilievo dei carichi sui pilastri di appoggio dei piedi e più precisamente, delle linee di forza che dal corpo arrivano ai piedi e al suolo. (Fig.1)

Fig.1pedana

 

La ripartizione dei carichi sui pilastri d’appoggio dei piedi (calcagno, testa del 1° e del 5° metatarso), nel momento statico e secondo statistiche elaborate da un campione random di popolazione,dovrebbe avvenire in modo simmetrico.

E’ possibile indagare due importanti funzioni del corpo che si integrano fra di loro:

  1. Le strategie posturali: analizzano la distribuzione dei carichi sui pilastri d’appoggio ed il loro significato funzionale ( POSTUROMETRIA)
  2. Le condizioni d’equilibrio, localizzando la proiezione al suolo del Baricentro generale e dei Baricentri dei due piedi valutando, in un tempo prestabilito ( per convenzione 51,2 sec. ), i modi e i tempi di spostamento degli stessi ( STABILOMETRIA ).

E’ importante sottolineare che, con la pedana posturo-stabilometrica, i dati relativi ai carichi sui pilastri di appoggio dei piedi sono derivati in modo esatto, attraverso un modello matematico del piede e che pure la metodologia d’appoggio dei piedi sulla semi-piattaforma deriva da un calcolo ingegneristico-matematico

Come premesso, nell’interpretazione dei dati risultanti da questi esami ( e questo vale per tutte le metodiche strumentali) non è tanto importante la comparazione con i dati statistici  rilevati in modo randomizzato da campioni medi di popolazione considerati normali ( e le apparecchiature non possono fare altrimenti), quanto le variazioni degli stessi ottenibili in seguito all’introduzione di inputs recettoriali specifici.

Analisi occlusale computerizzata ( T-Scan )

Si effettua tramite un dispositivo che rileva ed analizza i contatti occlusali utilizzando dei sensori particolarmente sottili (60 micron) contenenti, tra due fogli di poliestere giustapposti, uno speciale inchiostro che risponde alla pressione diminuendo la resistenza elettrica tra fili conduttori di argento incorporati nel sensore. Tale sensore, applicato sull’apposita forcella del cavo di collegamento, invia i dati ricavati all’unità centrale che li elabora mediante il proprio software.

Esso permette di:

  • Registrare i contatti occlusali
  • Visualizzare i contatti e associarli a denti specifici
  • Analizzare i dati, con relazione di forza e tempo dei contatti occlusali visualizzata come immagini con contorni colorati che mostrano:
  • Massima intercuspidazione (MIC) istantanea
  • Centro di forze
  • Traiettoria del centro di forze
  • Le emissioni dei sensori sono registrati del programma e rappresentati sotto forma di tracciati di aspetto diversificato. Rappresenta un deciso superamento delle cartine di articolazione che possono rilevare solo i contatti ma non stabilirne la sequenza temporale, questo in caso di riequilibrio occlusale su placche o protesi è di fondamentale importanza. (Fig.2)
Fig.2 T-SCAN
Joint Vibration Analysis (JVA)

E’ l’analisi elettronica computerizzata delle vibrazioni articolari trasmesse per via ossea (onde di pressione tissutale), da non confondere con la Sonografia che analizza le vibrazioni trasmesse per via aerea (onde di pressione acustica).

Nella JVA il sensore di transduzione è un accelerometro formato da un cristallo piezoelettrico caricato con una piccola massa che induce un potenziale elettrico.

Nella Sonografia il transduttore è un microfono (condensatore ceramico) che può portare ad artefatti legati alla registrazione di possibili suoni in ogni parte del corpo e dell’ambiente circostante

Diverse ricerche hanno verificato che superfici articolari lisce, ben lubrificate, in corretta relazione biomeccanica, producono poco o nulla attrito e vibrazione. Se le superfici si modificano, irruvidiscono, a causa di dislocazioni, degenerazioni o perforazioni discali si produrranno frizioni e, di conseguenza, vibrazioni. Fig.3

Fig.3 JVA

Elettromiografia e Kinesiografia cranio-mandibolare

Fig. 4EMG EGN

Elettromiografia 

Rappresenta la tecnica d’indagine di elezione per lo studio della componente muscolare dell’apparato stomatognatico, basata sulla registrazione dei potenziali d’azione delle fibre muscolari.

Per potenziale d’azione s’intende la variazione dei potenziali elettrici a livello cellulare legata ad alterazioni della permeabilità della membrana cellulare. Ogni volta che un potenziale d’azione passa lungo una fibra nervosa, attraverso una giunzione neuro-muscolare, una piccola quantità di corrente elettrica si diffonde dal muscolo fino alla cute. Se si appoggiano due elettrodi sulla cute sovrastante un muscolo è quindi possibile registrarne l’attività elettrica che sarà a sua volta indicativa, del suo stato di tensione in condizioni di riposo ( tono basale) e di attività nei vari momenti funzionali.

L’elettromiografo che utilizzo da tanti anni permette di monitorare contemporaneamente l’attività di quattro paia di muscoli bilateralmente:

  • massetere (MM), considerato il muscolo elevatore più potente e i cui fasci superficiali hanno anche una certa azione protrusiva ( retrusiva quelli più profondi )
  • temporale anteriore (TA), muscolo posturale per antonomasia con azione di elevazione-protrusione meno potente ma più specifica rispetto a quella del massetere
  • temporale posteriore (TP), elevatore retrusore
  • digastrico anteriore (DA), depressore mandibolare
  • In alternativa o in associazione è molto utile registrare l’attività del muscolo sterno-cleido-mastoideo (SCOM) e del trapezio superiore (TS) cioè dei due muscoli posturali per eccellenza che realizzano il collegamento fra dinamica mandibolare e quella posturale generale.
  • Attraverso un link con il T-scan è anche possibile indagare quali interferenze occlusali determinano la sofferenza muscolare
Kinesiografia cranio-mandibolare

La Kinesiografia computerizzata rappresenta attualmente la metodica di studio funzionale dell’apparato stomatognatico più completa ed avanzata.

Gli elementi costitutivi dell’apparecchiatura sono rappresentati da un magnete bipolare, che viene solidarizzato agli incisivi inferiori del paziente, e da un’antenna, a cefalostato regolabile, che viene applicata sulla testa in modo da essere allineata con il piano trago-orbitale, idealmente parallelo al piano di Francoforte. L’antenna è dotata di otto rilevatori di campo magnetico, quattro per lato, che registrano, durante il movimento del magnete, le variazioni di intensità del campo, trasformandole in correnti elettriche, secondo un principio fisico noto come “effetto Hall quantistico”. Le variazioni di potenziale elettrico tradotte dall’antenna vengono trasformate da un elaboratore in informazioni digitalizzate sulla posizione del magnete nello spazio. In tal modo è possibile avere in tempo reale, sul monitor del computer , la registrazione nei tre piani dello spazio dei movimenti mandibolari, con associata l’analisi della velocità. Praticamente si registrano direttamente tutti i movimenti della mandibola ed indirettamente quelli dei condili a livello delle ATM con trascurabili interferenze a livello occlusale e propriocettivo.

Autori diversi propongono protocolli di registrazione tendenti sostanzialmente a standardizzare le procedure al fine di ottenere dei quadri normali ideali a cui fare riferimento per poter poi distinguere quelli patologici.

Malgrado siano numerose le pubblicazioni sull’argomento, difficilmente si riescono a dedurre dalla letteratura dati semeiologici standardizzati ed una precisa valutazione dei parametri gnatografici sulla base dell’età, sesso, costituzione muscolo-scheletrica e della situazione occlusale dei pazienti.

La cosa si complica ulteriormente in quanto oggi sappiamo, che il rapporto mandibolo-cranico statico e dinamico, và inserito in un complesso sistema cinematico neuro-osteo-artro-mio-fasciale di cui è condizionante e da cui è condizionato. Di conseguenza, le eventuali anomalie del movimento mandibolare che registriamo kinesiograficamente, non sono sempre riconducibili a patologie strutturali e funzionali della mandibola stessa ma possono essere espressione di squilibri strutturali e/o funzionali di altri distretti corporei, che costringono la mandibola in adattamento compensatorio.

Conclusioni

Le attrezzature sono molto utili ma devono essere integrate. L’operatore deve essere esperto e soprattutto possedere un back ground clinico e culturale per poter “interpretare” i risultati che le macchine forniscono.

Prof. Dr. Giuseppe Stefanelli

 

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ANCORA SULLA NEUROPLASTICITA’. PIEDI, BOCCA E MASTICAZIONE

ANCORA SULLA NEUROPLASTICITA’. PIEDI, BOCCA E MASTICAZIONE

Michael Merzenich, uno dei massimi esponenti della ricerca sulla Neuroplasticità, rileva che la funzione del “controllo motorio grossolano” si deteriora con l’invecchiamento, provocando perdita di equilibrio e difficoltà di movimento. A parte l’indebolimento del sistema vestibolare, questo declino è causato dalla diminuzione del feedback sensoriale proveniente dai piedi causato dall’aver indossato per decenni le scarpe e di aver camminato su superfici piane e  lisce. Ciò porta a deafferenziare le mappe cerebrali deputate al controllo dei piedi, quindi iniziamo ad usare bastoni o deambulatori oppure ci affidiamo ad altri sensi per mantenere l’equilibrio. Quando invecchiamo guardiamo i piedi mentre scendiamo le scale o camminiamo su un terreno accidentato,  perchè non riceviamo sufficienti informazioni da essi. Ricorrendo a queste compensazioni anzichè esercitare i sistemi cerebrali compromessi, ne acceleriamo il declino. E’ dunque molto importante cercare di camminare il più possibile a piedi scalzi, per permettere al cervello di ricevere una grande quantità di informazioni, come se camminassimo su una superficie irregolare.

Pare che la stessa cosa avvenga in pazienti che hanno perso i DENTI.

Uno studio di Yan e Coll. valuta la neuroplasticità di pazienti edentuli con protesi complete implantari. Pazienti edentuli riabilitati con protesi implantari hanno presentato un aumento della capacità discriminatoria tattile e della funzione motoria rispetto a quando erano edentuli. Questo potrebbe essere dovuto a un ripristino dell’osteopercezione, definita come la capacità di identificare la sensazione cinestesica senza input, derivati dai meccanorecettori periodontali. Questa sensazione ha origine dall’articolazione temporo-mandibolare, dalla muscolatura masticatoria, dalla mucosa e dal periostio, procurando informazioni sensitive e motorie relative ai movimenti masticatori e all’occlusione. Scopo dello studio è valutare la plasticità corticale in pazienti con protesi implantari. Venti pazienti edentuli con protesi su impianti complete o tradizionali sono stati reclutati per una prova di forza e sottoposti a risonanza magnetica funzionale (fMRI). Si sono riscontrati segnali di aumentati livelli ematici di ossigeno nella corteccia senso-motoria di pazienti con protesi su impianti. Inoltre sono state attivate aree come la corteccia pre-motoria, l’area di Broca, la circonvoluzione temporale superiore, l’area motoria supplementare, il ganglio basale e l’ippocampo. Tali risultati suggeriscono che riabilitazioni complete su impianti possono ripristinare il feed-back sensitivo-motorio al sistema nervoso centrale. L’attivazione della corteccia primaria senso-motoria in pazienti implantari potrebbe spiegare l’incremento della sensibilità tattile, della percezione stereognosica e il recupero delle funzioni masticatorie, che risultano più simili alla condizione di dentatura naturale.

Inoltre, due recenti pubblicazioni (Ono et al., J Oral Rehabil2010;37:624–640; Weijenberg et al., Neurosci Biobehav Rev 2010, in press) hanno puntualizzato lo stato dellʼarte relativamente al rapporto tra masticazione e funzioni cerebrali superiori, con una particolare attenzione ai problemi dellʼinvecchiamento e della demenza. Nel complesso, i risultati di studi svolti sia sugli animali sia sullʼuomo sembrano suggerire una relazione di causa tra la masticazione e le funzioni cerebrali superiori, insieme alla nota relazione tra masticazione, attività della vita quotidiana e stato di nutrizione. La masticazione manterrebbe le funzioni cognitive nellʼippocampo, una delle zone cerebrali collegate ai processi di apprendimento e memoria. Una masticazione ridotta, oltre che essere un fattore di rischio epidemiologico per lo sviluppo della demenza nellʼuomo, ridurrebbe la memoria spaziale e provocherebbe alterazioni degenerative nei neuroni ippocampali di animali anziani. Esisterebbe inoltre una relazione tra stress e masticazione attiva, con un effetto protettivo di questa nei confronti delle risposte endocrine e nervose provocate da una eccessiva attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi surrene. Lo sviluppo di programmi dedicati di salute orale per gli anziani, ed in particolare per le persone più a rischio di sviluppare demenza, possono contribuire attivamente al mantenimento delle condizioni dentarie, ossee e mucose indispensabili per una buona masticazione, contribuendo non solo ad un bel sorriso e a migliori condizioni di nutrizione, ma anche a un rallentamento dei processi di invecchiamento del sistema nervoso centrale.

Vi consiglio di consultare il seguente link: http://massimilianociarav.wix.com/orthoblog#!MASTICARE-TI-SALVA-LA-VITA-PREVIENE-LA-DEMENZA-E-MANTIENE-LE-NORMALI-FUNZIONI-COGNITIVE/c218b/E5F96C66-1761-420B-9B91-1F26B5D3038E

di Massimiliano Ciaravolo dal quale è in parte tratto questo articolo e che quindi ringrazio pubblicamente anche per la precisa diffusione di materiale Evidence Based riguardo l’occlusione, l’ortodonzia e la postura.

Tutto ciò da un senso al nostro lavoro

Giuseppe Stefanelli

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NEUROLOGIA FUNZIONALE – NEUROPLASTICITA’

NEUROLOGIA FUNZIONALE – NEUROPLASTICITA’

La maggior parte dei soggetti è destrimane ma non tutti, quindi questa affermazione non è assoluta.

È stato stimato che l’84% dei bambini destrimani di età inferiore ai 5 anni hanno la sede del linguaggio e della parola nell’emisfero Sx ma l’altro 16% ha la sede del linguaggio in entrambi gli emisferi. Inoltre in bambini con danni all’emisfero sinistro, quello destro compensa e alberga le funzioni del linguaggio e della parola.

Uno dei termini che si usano sempre quando si parla di sistema nervoso è Plasticità. Il Sistema Nervoso Centrale è plastico. Si modella, si adatta, risponde, di adegua, e guarisce anche.

La necessità di lateralizzare le funzioni cerebrali deve essere una questione di efficienza. Deve essere così perché così funziona “meglio”; cioè se hai un libro lo tieni in un solo luogo non metà da una parte e metà dall’altra.

Tuttavia se hai più libri questi possono stare in luoghi diversi della stessa biblioteca e l’utilità complessiva della biblioteca è sempre legata alla possibilità di accedere a ciascun volume in modo semplice e rapido.

Quello che siamo come persone, come donne e uomini, come cani, gatti, mucche, cavalli coccodrilli, scimmie o formiche è la trasposizione di quello che siamo in risposta agli stimoli esterni: caldo/freddo, tatto, luce/buoi/penombra, vento, sole amicizia/ostilità, paura/rassicurazione e via dicendo all’infinito.

Gli stimoli esterni sono infiniti; interferiscono/modellano il DNA. Non è nel DNA di un cavallo fingere di morire in un film d’azione, né è nel DNA di una tigre saltare sulle zampe posteriori e attraverso cerchi di fuoco in un circo. Ogni organismo vivente è un’antenna che riceve segnali. Tutti i segnali tranne “uno” sono “transienti”, cioè sono temporanei: si accendono, si spengono e cambiano intensità come il rumore o il silenzio, la luce e l’oscurità, uno schiaffo, una carezza e via dicendo all’infinito. L’unico stimolo/segnale costante è la Forza di Gravità. La crescita lo sviluppo, la creatività, il senso del bello, del piacevole/disdicevole e via dicendo all’infinito, si sviluppano in un corpo che si adatta e risponde senza interruzione alla costante forza di gravità.

Questo è un invito a fare come i bambini, saltellate, ondeggiate, camminate, a 4 zampe, rotolatevi, ballate, lanciate in aria una palla e prendetela con l’altra mano, ad occhi chiusi e via dicendo all’infinito. Esplorate il vostro rapporto con la forza di gravità.

Se vogliamo farla semplice, potremmo provare a ridurre il compito del cervello e dell’intero Sistema Nervoso ad uno solo: esplorare l’ambiente circostante e comportarsi di conseguenza. Questa è un “Conditio Sine Qua Non” per svolgere qualsiasi altra funzione, per fare qualsiasi altra cosa. Provate a programmare una vacanza o a prenotare un ristorante o a leggere un libro mentre vi gira la testa, o mentre siete su una giostra e tutto si muove. Se il cervello è in affanno nel capire in che posizione nello spazio si trova il corpo non può svolgere nessuna altra funzione. Nel corpo umano circolano diversi litri di sangue che passando per i polmoni fanno il pieno di ossigeno e fanno poi il giro per consegnarlo a tutti i tessuti per mantenere il “Metabolismo Basale” ogni volta che qualche area ha richieste maggiori perché ha un aumento di metabolismo allora più sangue viene deviato in quell’area. Considerate che non c’è abbastanza sangue per mandare più energia/sangue a tutti nello stesso momento. Così come non ci sono abbastanza pompieri per spegnere incendi in ogni palazzo di una città. Mantenere l’equilibrio e la stabilità nello spazio sotto la costante influenza della forza di gravità non è uno scherzo in termini di richieste Metaboliche. Cosa succede allora?

Se comincia ad essere inefficace la gestione della posizione nello spazio, la richiesta di energia/sangue viene fatta da molte aree contemporaneamente. La conseguenza è il rapido esaurimento dell’energia, senza riserva per fare null’altro.

Tornando all’inizio dell’articolo, una finestra molto importante in tutto questo meccanismo è rappresentata dagli occhi.

Filogeneticamente parlando quello oculare è un sistema antico. Significa che se prendiamo specie animali “meno evolute” hanno anche loro sistemi oculomotori ben strutturati (in inglese si dice hard wired). Gli occhi in quanto organi “ottici” mettono a fuoco le immagini e dilatando e contraendo le pupille modulano la quantità di luce che entra. Questa è una funzione gestita dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA) che è formato da due componenti: il simpatico e il parasimpatico. In realtà direi che più che essere formato da due parti viene descritto in due parti.

Il SNA governa tutte le funzioni non volontarie del corpo: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, secrezioni ormonali, motilità intestinale, respirazione, circolazione periferica, deviazione del flusso di sangue in un’area o un’altra, microcircolo ecc. Con questa bella corrispondenza la reazione alla luce della pupilla è un indicatore chiaro e affidabile del funzionamento del SNA in tutto il corpo. In più anche il “pensare” induce una reazione nel SNA, in particolare una dilatazione della pupilla.

Tutto ciò significa che stimolando con la luce o con il pensiero una persona, se lo si guarda negli occhi, si può guardare nel SNA come attraverso una finestra.

Gli occhi sono una finestra con vista panoramica su tutto il Sistema Nervoso Autonomo (SNA). Insieme alle modifiche della circonferenza delle pupille si possono verificare e inquadrare differenze di pressione arteriosa, ad esempio tra un lato e l’altro del corpo, differenze di sudorazione tra un lato e l’altro, frequenza cardiaca alterata, salivazione, motilità intestinale, continenza urinaria, vascolarizzazione periferica delle estremità etc.

Gli occhi, anche se non tantissimo, si muovono all’interno delle orbite ossee fisse; insieme in modo coordinato, cioè si muovono insieme nella stessa direzione. Il movimento oculare è un crocevia di riflessi. Lo abbiamo già detto ma una volta in più non potrà fare più male che annoiare.

Gli occhi sono la porta di ingresso di migliaia di input ambientali ai quali dobbiamo sempre rispondere in modo adeguato per la nostra salvaguardia. Se un oggetto di presenta nel campo visivo all’improvviso ci sarà un rapido movimento oculare verso l’oggetto (saccadico) e poi se l’oggetto si sposta gli occhi lo seguiranno (inseguimento) e nel frattempo si deciderà cosa farne di questo stimolo se ignorarlo, assecondarlo, seguirlo o scappare via. Questi due diversi tipi di movimenti oculari coordinati sono controllate da due diverse aree cerebrali.

Quando camminiamo la testa si muove su e giù e a destra e a sinistra accompagnando la dinamica del passo . Il movimento della testa influenza anche quello mandibolare. La masticazione è un meccanismo a schema crociato come la deambulazione, essendo entrambe sottoposte al controllo degli stessi centri sottocorticali, in grado d’influenzare l’equilibrio neurovegetativo. La masticazione destra attiva l’ortosimpatico, e la masticazione sinistra attiva invece il parasimpatico. Anche per questo motivo è fondamentale avere una masticazione bilaterale alternata. Una masticazione abituale monolaterale, oltre ai noti effetti sullo sviluppo cranio facciale, avrà un effetto disequilibrante il SNA in quanto favorirà l’attivazione prevalente di un emisfero rispetto all’altro . In pratica descrive un 8 sdraiato (per chi ha fatto un po’ più di matematica oltre alle somme algebriche questo è il simbolo di “infinito”). Gli occhi devono descrivere anche loro il simbolo di “infinito” ma devono muoversi in senso opposto per poter tenere lo sguardo su un obiettivo. Se non fosse così il mondo sarebbe in continuo movimento per noi, tutto sarebbe molto confuso.

Un altro modo per analizzare la complessità delle dinamiche oculari è questo: gli occhi rispondono sia a comandi volontari (cioè decidere se aprire o chiudere gli occhi e in che direzione guardare) allo stesso tempo rispondono a meccanismi riflessi: quando si gira la testa a destra gli occhi si muovono verso sibnistra contemporaneamente modificano la curva del cristallino per mettere l’immagine a fuoco e si dilata/restringe la pupilla per modulare la luce in entrata. Tutte queste cose che suggeriscono una organizzazione neurologica complessa, avvengono nello stesso tempo senza sforzo e senza pensarci.

Riuscite a immaginarvi cosa accadrebbe se questo meccanismo cominciasse ad incepparsi, il rapporto con l’ambiente diventerebbe problematico e bisognerebbe convergere molta o tutte le energie per gestire queste disfunzioni.

Gli occhi hanno anche un’altra caratteristica: gli si può guardare dentro. Si può guardare il fondo oculare. Si può vedere dentro il bulbo la parte posteriore della “sfera” oculare da cui poi parte il nervo e in cui arrivano i vasi sanguigni. Si possono vedere i vasi sanguigni. Questa è l’unica via di accesso non invasiva a vene e arterie. Si possono vedere le vene gonfiarsi (come a volte fanno nelle gambe) si può vedere se ci sono depositi di grasso, se hanno un decorso regolare, se ci sono sanguinamenti, oltre alle altre caratteristiche di normalità del fondo oculare. Il tono, la contrazione delle pareti dei vasi è gestita in modo riflesso dal Sistema Nervoso Autonomo (SNA), come già detto, e proprio questa possibilità di guardarci dentro, allarga il panorama che si può scrutare guardando una persona negli occhi. Questa possibilità insieme alla dilatazione o costrizione della pupilla vanno sommate alla pressione arteriosa, alla frequenza cardiaca, alla capacità di concentrarsi. In altre parole si possono triangolare le coordinate per identificare meccanismi che “zoppicano”, che neurologicamente non funzionano al massimo o per niente. Se il percorso neurologico è intatto ha bisogno solo di essere percorso.

Alla luce di questi fatti e possibilità, dire che gli occhi sono lo specchio dell’anima é come minimo una sottostima.

Nel cervello c’è un area (collicolo superiore) dove si realizza una griglia dello spazio; è come una carta quadrettata tridimensionale. Quando si vuole prendere un oggetto da una “credenza” l’oggetto si trova nello spazio che corrisponde ad un quadratino della griglia cerebrale. Quando si stringe la mano ad una persona che te l’ha tesa, la mano tesa è collocata in un quadratino tridimensionale nella griglia nella quale si va a posizionare la propria mano per la stretta. Ogni tipo di attività motoria può essere raccontata sotto questa prospettiva: colpire un pallone, salire le scale, sedersi. Quello che può succedere, anche in persone sane, che la rappresentazione dello spazio non combaci. Cioè il quadratino nella realtà dove è posizionato l’oggetto non è lo stesso dove il cervello crede che sia. Per cui il movimento del braccio per afferrarlo sarà inaccurato, impreciso e necessiterà di correzioni finali. Con lo steso meccanismo mentre si salgono le scale si può inciampare perché il gradino è più alto di quanto non si sia immaginato, o meglio il gradino è più alto di quanto è è rappresentato nel cervello.

Si può immaginare la griglia cerebrale dello spazio un po’ come gli schermi dei moderni telefoni “smartphone”, quando il dito tocca lo schermo quel punto rappresenta un quadratino sulla griglia elettronica dello schermo che la fa corrispondere al comando voluto. Se questo meccanismo comincia a non funzionare succede che si poggia il dito sul 5 e sullo schermo appare digitato il 6. Tornando a noi e alla rappresentazione cerebrale dello spazio possiamo considerare i due estremi dello spettro cioè quelli che hanno una griglia finissima “ad alta qualità” che possono colpire a volo un pallone in rovesciata, oppure quelli che hanno una griglia alterata, inaccurata, quelli con avanzati problemi neurologici, infatti questi hanno sempre occhi che non funzionano bene e i loro sguardi sono caratteristici, ma nel mezzo ci sono tante persone normali che sono maldestre “urtano contro le cose” perché non sanno dove esse sono” che parcheggiano male perché non sanno dove sono i limiti delle strisce, se usano l’auto è tutta ammaccata negli spigoli e se non la usano è perché si sentono insicuri e si sentono altrettanto (anzi di più) insicuri ad andare in bicicletta.

La griglia cerebrale dello spazio è la struttura in cui si muovono gli occhi. Quando un oggetto si presenta nel campa visivo gli occhi vanno a guardarlo. Vanno nel quadratino della griglia dove l’oggetto è percepito, se l’oggetto lì non c’è si spostano e correggono la mira. Nei pazienti neurologici, quanto più la loro rappresentazione cerebrale dello spazio è sfalsata rispetto alla realtà tanto più i loro movimenti oculari sono alterati.

Ciascuno di noi riesce a riconoscere una persona con problemi neurologici dallo sguardo, da come i suoi occhi si muovono, lentamente o troppo velocemente, o per come sono fissi o piuttosto non riescono a stare fermi. A questo punto la domanda da farsi è se è possibile aggiustare, ri-tarare, correggere la griglia di rappresentazione cerebrale dello spazio in modo che combaci con la realtà?

Sì può essere fatto, il sistema nervoso è plastico, è modellabile, anzi possiamo dire che è in costante modellamento e fin quando le vie neurologiche sono intatte, presenti e vivaci è possibile plasticamente correggere queste disfunzioni. Non bisogna tuttavia avere un problema “neurologico” propriamente detto, cioè di quelli che spaventano, di quelli che sembrano una sentenza, per avere qualche problema con i propri movimenti oculari.. Molto più spesso di quello che si crede le cose possono essere aggiustate. E allora che si fa con gli occhi?

Quando la griglia che rappresenta lo spazio nel proprio cervello è inaccurata rispetto alla realtà causa movimenti non precisi. Chi di voi ha mai usato in passato un palmare con stylus con il quale scriveva e digitava, si ricorderà come la precisione del tocco veniva regolata/settata con un test in cui appariva un punto sullo schermo da toccare, poi ne appariva un altro a caso sullo schermo etc. più o meno, con le dovute differenze , si fa lo stesso con la griglia corticale di rappresentazione dello spazio.

Si fanno esercizi saccadici verso un obiettivo che si sposta nel campo visivo: cioè invece di toccare con il pennino, lo si fa con gli occhi. Si fanno esercizi di fissazione dello sguardo: cioè di tiene lo sguardo su un obiettivo e contemporaneamente si muove la testa. Si fanno esercizi di inseguimento di un obiettivo: cioè si guarda un punto che si muove nel campo visivo. Questi esercizi possono essere fatti con varie combinazioni di difficoltà e con o senza associare una componente cognitiva (cioè l’elaborazione di un pensiero astratto).

Potete farlo anche da soli ma molto meglio affidarsi ad un buon ortottista….meglio se posturoconsapevole

Ringrazio il chiropratico esperto in Neurologia Funzionale, Luca Vannetiello per gli spunti necessari alla stesura di questo articolo

Prof. Giuseppe Stefanelli

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OZONOTERAPIA IN ODONTOIATRIA BIOLOGICA

OZONOTERAPIA IN ODONTOIATRIA BIOLOGICA

Noto per le sue proprietà antimicrobiche e disinfettanti l’ozono di recente ha trovato interessanti applicazioni in campo medico ed odontoiatrico . Dato che l’ozono esplica velocemente la sua attività antimicrobica, evita di conseguenza lo sviluppo del processo infiammatorio favorendo quindi la guarigione a livello cellulare . In pochi secondi OZONE DTA elimina batteri e virus dal sito trattato senza alcun disagio o dolore per il paziente; favorisce la guarigione della ferita nel post-operatorio e la riduzione dell’edema in tempi estremamente rapidi, permettendo così al paziente di tornare velocemente alle sue attività quotidiane.

L’ozonoterapia nella pratica odontoiatrica è ormai una realtà: i successi nella pratica clinica suggellati da numerose evidenze scientifiche dimostrano l’efficacia dell’ozono nel controllo di molte patologie odontoiatriche. In aggiunta alle note proprietà battericide, virucide e sporicide, l’ozono facilita la guarigione delle ferite e dell’edema con effetti dimostrati di lunga durata.

Campi di applicazione:
– Disinfezione delle tasche parodontali
– Disinfezione delle cavità
– Disinfezione dei canali radicolari
– Disinfezione orale pre e  post-operatoria
– Trattamento di mantenimento a seguito di estrazione
– Trattamento dell’infiammazione e disinfezione delle ferite nel post operatorio
– Trattamento dell’edema post-operatorio
– Trattamento delle afte orali, di lesioni da herpes, della candidosi orali
La sicurezza dell’apparecchio utilizzato è cruciale per garantire di non generare alcun rischio per il paziente, così come necessaria è la dotazione di un’ampia gamma di sonde: l’ozonoterapia infatti è estremamente efficace in tutte quelle situazioni cliniche di difficile accesso con la strumentazione tradizionale, quali ad esempio tasche strette e profonde, forcazioni, superfici implantari infette.
Un recente studio apparso su The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants comprova l’efficacia dell’ozono anche nella gestione della mucosite perimplantare, aprendo la via quindi ad utilizzi sempre più ampi.

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Presso il nostro studio utilizziamo il dispositivo OZONE DTA  che non è alimentato da ozono puro, ma lo genera attraverso una scarica elettrica a contatto con l’ossigeno, rendendo la gestione dell’apparecchio assolutamente pari a quella di qualsiasi altra apparecchiatura odontoiatrica. Praticissime le sonde in vetro affusolate e con diverse angolazioni, sottili ma resistenti e, naturalmente, autoclavabili.

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FACCIAMO IL PUNTO SUL BRUXISMO

FACCIAMO IL PUNTO SUL BRUXISMO

L’American Academy of Orofacial Pain definisce il bruxismo come una parafunzione del sistema masticatorio, caratterizzata da movimenti periodici e stereotipati di serramento e/o digrignamento dei denti. Come noto, le parafunzioni possono provocare, nel tempo, un sovraccarico funzionale a carico dell’apparato stomatognatico (con effetti destruenti su denti, parodonto, ricostruzioni protesiche o implantoprotesiche ed articolazioni temporomandibolari), cefalee e dolori muscolari.

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Classificazione

Il bruxismo può essere classificato in base al tipo di movimento (serramento o digrignamento) ed al periodo della giornata in cui si manifesta. Se il paziente ha l’abitudine di serrare i denti si parla di bruxismo statico (clenching): è una parafunzione con contrazione isometrica della muscolatura masticatoria che si verifica più frequentemente di giorno (ed in tal caso si parla anche di bruxismo diurno, BD), con il paziente spesso consapevole di serrare i denti. Se il paziente digrigna i denti si parla di bruxismo dinamico (grinding): è una parafunzione con contrazione isotonica della muscolatura masticatoria, che si verifica più frequentemente di notte (ed in tal caso si parla di BN), quando il paziente è inconsapevole di digrignare i denti. In quest’ultimo caso, la patologia è classificata tra le parasonnie e viene riconosciuta come una malattia del sonno.

Il BN può essere distinto ulteriormente in primario e secondario: si parla di BN primario o idiopatico, quando non può essere identificata una causa; di BN secondario o iatrogeno quando può essere ricondotto ad un disturbo clinico, neurologico o ad un fattore iatrogeno, quale l’uso di particolari farmaci o sostanze.

Classificazione del bruxismo notturno.

  1. Primario o idiopatico
  2. Secondario o iatrogeno 2.1Associato a problemi del tavolato occlusale

– Malocclusioni (affollamenti, morso inverso, ecc.)

– Riabilitazioni occlusali incongrue (ortodontiche,

protesiche, conservative)

2.2 Associato a farmaci o altre sostanze

– Antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione

delle catecolamine (fluoxetina, venlafaxina)

– Inibitori dei canali Ca+ (flunarazina)

– Levodopa

– Farmaci antidopaminergici

– Farmaci antipsicotici (antagonisti della neurotrasmissione

dopaminergica)

– Anfetamine

– Sostanze anfetamino-simili (ectasy)

– Caffeina

– Cocaina

– Tabacco

– Alcool

2.3 Associato a disturbi del sonno

2.4 Associato a disturbi neurologici

– Morbo di Parkinson

– Sindrome di Gilles de la Tourette

– Sindrome di Rett

– Demenze

2.5 Associato a disturbi psichiatrici

2.6 Associato ad altre patologie

– Carenze nutrizionali

– Parassiti intestinali

– Disturbi del sistema endocrino

– Allergie

Sebbene circa il 60% della popolazione presenti un’attività dei muscoli masticatori durante il sonno, soltanto una minoranza può essere considerata realmente affetta da BN.

La prevalenza del BN nella popolazione presenta valori molto variabili e sembra essere correlata all’età: compare nell’infanzia dopo l’eruzione dei denti decidui o all’inizio dell’adolescenza (età < 11 anni) con una percentuale variabile dal 14 al 20%; scende al 13% in soggetti di età compresa trai 18 e i 29 anni; si riduce ulteriormente al 3% nei soggetti con più di 60 anni. Il BN interessa maggiormente le donne

Il BN si verifica nei bambini, specialmente nel periodo della dentizione mista e, entro certi limiti, può considerarsi fisiologico. I motivi di tale bruxismo sono da ricercare nella precarietà dei contatti occlusali durante la dentizione decidua, nell’irritabilità neuromuscolare legata all’eruzione dei denti permanenti, nella grande emotività dicerte fasi della vita infantile. Il BN dei bambini in genere termina alla perdita di tutti i denti da latte e non va trattato.

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Diagnosi

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La diagnosi di BN non sempre è agevole, perché si tratta spesso di un’attività di cui generalmente il paziente è inconsapevole. Oltre al rilievo della sintomatologia soggettiva ed oggettiva descritta, si dovrebbe prevedere una polisonnografia con registrazione elettromiografica dei muscoli masticatori e registrazione audio-visiva del sonno.

Risulta molto utile applicare una mascherina termostampata di spessore 1 mm dipinta di rosso. ( BruxChecker ) Utile come diagnosi iniziale e controllo durante la terapia. Nell’analisi dei contatti occlusali con BruxChecker, è importante valutare la relazione tra la guida e la mediotrusione. Quelli illustrati sono I contatti più frequenti. E’ necessarie individuare il pattern occlusale basale per poter valutare gli effetti del bruxismo.

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 Eziologia

L’eziologia del BN è di difficile interpretazione, ed attualmente viene ritenuta multifattoriale. (come i DTM del resto).

FATTORI OCCLUSALI

La teoria occlusale sostiene che le interferenze occlusali, stimolando i meccanocettori parodontali, provocano movimenti mandibolari finalizzati ad eliminare le interferenze occlusali: è come se il soggetto si auto-limasse i denti.  Sebbene alcuni autori ritengano che una corretta armonia delle arcate dentarie sia importante per un efficace trattamento del BN, attualmente non esistono studi che abbiano dimostrato una correlazione causa-effetto tra fattori occlusali e struttura cranio-facciale da un lato e BN dall’altro.

Andrebbe però considerato il rapporto esistente tra Sistema Stomatognatico e il Sistema Neurovegetativo. Per quanto attiene la modulazione del tono dei muscoli masticatori nell’esecuzione degli automatismi funzionali e parafunzionali fisiologici, i centri nervosi soprasegmentali più coinvolti sono quelli della Formazione Reticolare ( F.R. ). Qui è indovato il Centro Ritmico Masticatorio (CRM) oltre a quello della deglutizione e respirazione. Esercita azione di filtro e/o amplificazione sulle afferenze ed efferenze corticali e cerebellari che regolano l’attività del nucleo motorio del V, è in grado di coinvolgere in questi meccanismi altri centri nervosi, nonché la capacità d’ipereccitare sé stessa. Una sua iperattività aumenta l’eccitabilità dei motoneuroni alfa, beta e gamma, del nucleo motorio del V, dei neuroni sensitivi che raccolgono gli impulsi dei fusi neuromuscolari ed inibisce le afferenze nocicettive. L’inibizione delle afferenze nocicettive, particolarmente efficace durante il sonno, fa si che in presenza di stimoli parodontali stressogeni, s’instaurino fenomeni parafunzionali patologici che si automantengono e causano danni senza svegliare il soggetto. I neuroni noradrenergici del Locus Coeruleus svolgono anche funzione di regolazione degli stati emozionali ( connessione con il Sistema Limbico ), facendo percepire sensazioni di ansia e paura, fino alla depressione quando saltano i circuiti di controllo. Quando una causa emozionale attiva questo circuito, in un paziente in normocclusione, l’iperattività della F.R. s’interrompe al cessare dell’evento stressogeno. In presenza di malocclusione l’evento viene amplificato e si automantiene, incrementando lo stress emozionale che l’ha causato. In definitiva, la Formazione Reticolare è responsabile del “Range di Tolleranza Biologica”di ciascuno nella genesi dei disturbi cranio-mandibolari e del bruxismo. In altre parole, una lieve malocclusione con piccoli segni clinici può generare i sintomi disfunzionali  in pazienti con F.R. particolarmente attiva, così come una grave malocclusione può non dare alcun sintomo in pazienti con F.R. poco attiva.

FATTORI SISTEMICI ED EREDITARI

Alcune teorie collegano il BN alla presenza di carenze nutrizionali, squilibri enzimatici, disturbi del sistema endocrino ed allergie. Anche l’ereditarietà riveste un ruolo importante: è frequente che un bruxista abbia un genitore bruxomane. Si è pure visto che i gemelli omozigoti presentano spesso faccette di usura simili, rispetto ai gemelli dizigoti.

FATTORI CENTRALI

Disturbi del sistema di neurotrasmissione dopaminergica centrale possono provocare l’insorgenza del BN. Un ruolo importante è svolto dai gangli della base, 5 nuclei subcorticali coinvolti nella coordinazione dei movimenti. Nel morbo di Parkinson (dove esiste una carenza di dopamina endogena), il BN è più frequente: l’uso a breve termine di L-dopa inibisce tale fenomeno, mentre quello a lungo termine lo accentua. Gli inibitori del reuptake della serotonina (che influenzano indirettamente il sistema dopaminergico centrale) possono scatenare un BN, similmente ad altri farmaci antidepressivi (venlafaxina, citalopram e fluvoxamina). La dipendenza dalle anfetamine (sostanze che incrementano la concentrazione di dopamina facilitandone il rilascio) e l’uso di sostanze anfetamino-simili come il methylphenidate (usato per la gestione della ADHD, Attention-Deficit Hyperactivity-Disorder) sono in grado di causare un severo BN.

Nei fumatori si è riscontrato un BN con una frequenza cinque volte maggiore rispetto ai non fumatori (probabilmente perché la nicotina stimola l’attività centrale dopaminergica), così come nei tossicodipendenti ed in chi consuma eccesive quantità di alcool e caffeina si riscontra più frequentemente BN. Altri studi correlano traumi, lesioni celebrali e malattie neurologiche (infarto dei gangli della base, paralisi celebrale, sindrome di Down, epilessia, malattia di Huntington, sindrome di Rett) con il BN.

FATTORI CORRELATI AL SONNO

brux7

Comparendo tale fenomeno durante il sonno, spesso insieme ad altri disturbi (per es. il parlare mentre si dorme, l’enuresi e i crampi notturni), i fattori eziologici relativi al sonno sono oggi quelli più studiati. Nell’uomo si possono distinguere due fasi del sonno:

  1. sonno rapid eye movements (REM sleep, detto anche attivo o paradosso);
  2. sonno non-rapid eye movements (NREM sleep, distinto in quattro stadi, detto anche inattivo o ortodosso).

Le due fasi ed i quattro stadi del sonno sono definiti dalla forma dell’elettroencefalogramma (che traduce l’attività cerebrale in onde elettriche), dal grado del tono muscolare (studiato mediante elettromiografia, EMG), e dal tipo di movimenti oculari (registrati mediante l’elettroretinogramma, EOG). La polisonnografia permette una contemporanea registrazione di questi (ed altri) parametri.

Nel NREM sleep l’attività cardiocircolatoria si riduce rispetto alla veglia. Ciò dipende da un’aumentata attività parasimpatica e da una diminuzione dell’attività simpatica del sistema nervoso vegetativo, con una ridotta attività cardiaca e motoria generale.

Nel sonno REM, invece, l’attività cardiocircolatoria risulta assai variabile e sono presenti movimenti corporei. I fenomeni di bruxismo sono egualmente distribuiti nelle fasi NREM e REM del sonno. Nel REM sleep il BN sarebbe indotto da uno stato di semi-veglia (tipico del sonno paradosso) a causa delle strette connessioni funzionali tra il nucleo motore del trigemino e il nucleo reticolopontino caudale.

Durante i NREM sleep, il BN è legato a modifiche della rhythmic masticatory muscle activity (RMMA): sono contrazioni dei muscoli masticatori presenti in circa il 60% dei soggetti normali con una frequenza media di 1,8 episodi per ora di sonno, non associati a digrignamento dentario e a disturbi o dolore oro-facciale. I RMMA insorgono durante i NREM sleep unitamente ad un improvviso incremento delle attività corticale, muscolare (aumentata frequenza cardiaca e contrazioni dei muscoli tibiali anteriori) e respiratoria definito “sleep arousal response” (SAR). Il SAR si verifica durante il passaggio da uno stadio di sonno più profondo ad uno più leggero,con una frequenza di 14,7 eventi per ora di sonno. Questa intensa attivazione EEG e del sistema nervoso autonomo simpatico viene anche definita CAP (cyclic alternating pattern). Il CAP è espressione della ritmica presenza dei SARs durante il NREM sleep. Durante il BN sono presenti sequenze temporali ben precise di attivazioni funzionali prima della comparsa del RRMA rilevabile polisonnograficamente : aumenti dell’attività cardiaca (circa 4 minuti prima), dell’EEG (circa 4 secondi prima) e dell’attività muscolare sopraioidea (circa 0,8 secondi prima).

Conclusioni: i punti chiave

Il bruxismo notturno può essere considerato come una parafunzione di origine centrale e ad eziologia multifattoriale. Vi sono scarse evidenze del ruolo svolto dalle caratteristiche anatomiche occlusali e dal distretto cranio-facciale. Al contrario, esistono sempre maggiori conferme che il bruxismo faccia parte di un SAR (sleep eurosal response) e che sia espressione di disturbi nel sistema centrale dopaminergico. Altri fattori: psicologici (ansia, stress, ecc.), il fumo, l’alcool, le malattie sistemiche, i traumi, possono svolgere un ruolo. Complessivamente, è possibile considerare il BN come un disturbo del sonno legato allo stato emotivo del soggetto importante nella genesi del BN. Dal momento che tale parafunzione orale è spesso associata a diverse patologie, espressione di meccanismi eziopatogenetici anche molto differenti oppure all’assunzione di particolari farmaci o sostanze, una corretta conoscenza dell’eziologia del BN è importante, per potere eliminare i fattori responsabili del fenomeno.

CAUSE POSTURALI

Finora ho descritto quelli che sono i fattori ritenuti responsabili del bruxismo riscontrabili in letteratura. Quello che da pochi è stato invece valutato è il ruolo svolto da disequilibri posturali nell’eziopatogenesi dello stesso. Sappiamo ad esempio che il paziente con problemi vestibolari  spesso serra i denti per aumentare la sua stabilità e che alcuni  pazienti con problemi oculari possono utilizzare il serramento dentale per migliorare la capacità accomodativa. Pazienti con asimmetrie di carico fissate e/o problemi deambulatori tendono a serrare i denti durante il movimento per aumentare la stabilità. In questi casi il serramento è diurno e la sintomatologia stomatognatica associata compare alla fine della giornata e migliora di notte.

Il bruxismo notturno può essere indotto anche da uno squilibrio pelvico definito in chiropratica e Applied Kinesiology come Categoria Pelvica II. In posizione eretta il paziente in Categoria II oscilla lateralmente a causa dello scivolamento sacrale per mantenere l’omeostasi. Il muscolo Temporale, sempre interessato in questo squilibrio pelvico, è considerato altamente propriocettivo con funzione antigravitaria e si contrae al momento in cui la separazione sacro-iliaca determina lo sbilanciamento del corpo che di giorno in movimento viene compensata da altri muscoli e dall’oscillazione laterale durante la respirazione. Durante il sonno in posizione sdraiata, l’oscillazione laterale non esiste e il paziente inizia a bruxare per rilassare lo spasmo del temporale e liberare le suture craniche compresse dallo stesso. Una volta che il paziente si alza e comincia a camminare il movimento pelvico e l’oscillazione laterale respiratoria riprenderanno ad attivare il meccanismo a feed-back e il paziente non avrà più bisogno di bruxare.

Recentemente si è scoperto che il sistema Trigeminale si connette con la materia grigia del midollo cervicale superiore (C1-C2). Questa connessione, insieme con le corna dorsali dei dei 3 segmenti cervicali superiori viene definita NUCLEO TRIGEMINOCERVICALE, nucleo nocicettivo essenziale della porzione superiore del collo, della testa e della gola. Le disfunzioni muscolo-articolari a partenza dal rachide cervicale superiore causano un’afferenza patologica verso il Nucleo Trigeminocervicale che interesserà i muscoli massetere e temporali, causando bruxismo, o i riflessi tonici del collo, causando torsione pelvica e asimmetria di lunghezza degli arti inferiori da supino.

Sotto stress i muscoli masticatori, in funzione delle loro inserzioni craniche, letteralmente “armano e tengono insieme” testa e faccia. Inoltre,“Stress centers” localizzati tra le unità motorie del rachide cervicale, attivati da ogni iperattività improvvisa, aumentano tensione nel sistema muscolo-fasciale con la funzione primaria di stabilizzare la testa sul collo, e in sequenza, tutto il rachide fino al coccige. Tale meccanismo offre una spiegazione a fenomeni parafunzionali quali serramento e bruxismo, i quali, se mantenuti in un range fisiologico, appaiono come programmi regolatori della tensione delle membrane intracraniche e di adattamento allo Stress.

Studi su animali e la misurazione delle concentrazioni urinarie delle catecolamine (epinefrina e dopamina) dimostrano che un elevato livello di stress, ansia, ostilità ed iperattività, può generare fenomeni di BN. Un’alta percentuale (69%) di soggetti con BN presenta disagi legati a condizioni croniche di ansia e di stress . Inoltre i soggetti bruxisti mostrano maggiore timidezza, insicurezza e minori capacità di esprimere i propri sentimenti rispetto ai soggetti non bruxisti; anche l’aggressività tipica dei soggetti che contengono e reprimono ogni forma di ostilità, è stata correlata al BN. In effetti, tutte le parafunzioni possono essere considerate come vere e proprie valvole di sfogo correlate allo stress, che si esprimono nell’organo masticatorio.

Quindi il BN può rappresentare un modo per ridurre lo stress, tanto è vero che nei periodi di maggiore serenità, questo fenomeno tende a diminuire.

I rapporti tra comportamento dell’organo masticatorio e aggressività sono stati recentemente puntualizzati da Ruggeri e Coll. analizzando la tensione miografica dei muscoli masticatori. Da questi studi è emersa una correlazione tra tendenze all’ostilità verso l’ambiente e tensione dei muscoli massetere e orbicolare della metà destra del corpo ( autoattributiva ), mentre l’ostilità avvertitita da altrui verso il soggetto si rapportava con una tensione del massetere sinistro ( eteroattributiva ), nei destrimani. Ciò significa che la parte destra del corpo è nell’uomo, interessata principalmente nell’interazione con l’ambiente, mentre la sinistra è maggiormente implicata quando il soggetto pone attenzione al sé. La Kinesiologia Applicata con C. Ferreri definisce tale interazione di comportamenti come circuiti emozionali delle ATM e propone metodiche di valutazione e di trattamento originali.

In funzione di questo ruolo di “stress management” del sistema stomatognatico durante il trattamento del bruxismo si possono verificare fenomeno di “vicariazione regressiva” come descritti da Reckweg, padre della medicina omotossicologia. La vicariazione, cioè lo spostamento della malattia da un tessuto all’altro, da un organo all’altro, può essere “progressiva” e coincide con il processo di cronicizzazione, e “regressiva” e corrisponde al processo di guarigione naturale. Ebbene, con la terapia omotossicologica si noterà la cosiddetta vicariazione regressiva, cioè lo spostamento della malattia da organi più nobili e profondi verso organi o sistemi deputati all’escrezione delle tossine.

E’ dunque possibile che “togliendo” al paziente il suo sistema di STRESS MANAGEMENT, lo stesso venga vicariato da altri organi ( tipicamente stomaco, intestino, pelle ).

Oggi vengono proposti trattamenti del bruxismo con utilizzo della tossina botulinica che personalmente ritengo pericolosi e paradossali. Ha senso “paralizzare” i muscoli stomatognatici e magari causare al paziente gastriti, ulcere, coliti spastiche, dermatiti e psoriasi, fino alla possibilità di danni cardio-circolatori?

Meditiamo gente…..meditiamo

Dr. Giuseppe Stefanelli

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CORSO DI TERAPIA ORTODONTICA FISSA SECONDO LA FILOSOFIA CRANIOPOSTURALE (SLOW ORTHODONTICS)

CORSO DI TERAPIA ORTODONTICA FISSA SECONDO LA FILOSOFIA CRANIOPOSTURALE (SLOW ORTHODONTICS)

Questo corso è dedicato alla terapia ortodontica fissa, in particolare allo studio ed alla applicazione pratica della tecnica MEAW ( Multiloop Edgewise Appliance ) di Kim-Sato. Attraverso l’illustrazione e l’analisi di numerosi casi clinici scoprirete le grandi potenzialità di questa tecnica che trova indicazione in molte disgnazie complesse, complicate o meno da problematiche temporo-mandibolari, o ad alta percentuale prognostica chirurgica. Imparerete praticamente a costruire gli archi e acquisirete le meccaniche di trattamento per tutte le disgnazie trattate.

Ma, attenzione, per quanto fantastica questa è “solo” una tecnica. La cosa più importante è e deve rimanere la diagnosi!

L’originale procedura diagnostica alla base della tecnica MEAW prevede essenzialmente l’utilizzo dell’assiografia elettronica e di un tracciato cefalometrico particolare al fine di reperire una cera di riferimento ideale per il successivo montaggio in articolatore individuale. Il presupposto, comune anche ad altre scuole gnatologiche, è che l’ottenimento di un rapporto cranio-mandibolare “idealmente” corretto garantisca la stabilità del risultato occlusale. Ebbene la nostra esperienza ci ha insegnato che tale presupposto non è, purtroppo, sempre valido. Coloro i quali hanno in precedenza frequentato i miei corsi sanno bene che il rapporto cranio-mandibolare non può prescindere da quello cranio-cervicale il quale può essere a sua volta influenzato da altri fattori in quanto centro di convergenza e coordinazione di tutti gli impulsi provenienti dai recettori sensoriali del Sistema Posturale. Modificare l’orientamento del piano occlusale, e quindi la postura e funzione mandibolare, ha notevoli ripercussioni sul rachide cervicale, spesso favorevoli ma talora negative o addirittura disastrose per la postura generale!

La differenza sostanziale tra questo corso e quelli analoghi, proposto peraltro da autorevolissimi colleghi, non è quindi nella tecnica ma nel fatto che la stessa viene inscritta e reinterpretata secondo i principi della nostra scuola in una visione globale del soggetto, con particolare riguardo alle dinamiche gnato-posturali. L’obbiettivo è quello di impostare un piano di trattamento ortognatodontico “rispettoso” dello schema cranio-posturale individuale. Questo è l’unico modo per metterci al riparo dalla altrimenti inevitabile recidiva ma, soprattutto, dalla possibilità di causare patologie iatrogene ai nostri pazienti. Credo che questa sia un’occasione importante per tutti coloro che non hanno ancora smesso di cercare…..per me lo è stata.

Programma

Richiamo ai Concetti Teorici Fondamentali

– Accrescimento e Meccanismo Dinamico dello Scheletro Cranio-Facciale

– Il rapporto Cranio-Cervicale

– La Relazione Centrica Funzionale

– Elementi di diagnostica clinica e radiologica

Trattamento fisso di casi ortodontici e disfunzionali complessi con apparecchiatura multibrackets edgewise e archi multiloops

– Classe I open e deep-bite

– Classe II open e deep-bite, Divisione I e II

– Classe III open e deep-bite

– Dislocazione e asimmetria mandibolare e Disturbi Temporo-Mandibolari

– Caratteristiche morfologiche e casi clinici di tutte le disgnazie trattate

Parte pratica

  • Piegatura dei fili in Tecnica Edgewise
  • Allineamento e recupero spazi
  • Archi coordinati
  • Pieghe di 1°- 2°- 3° ordine
  • Modellazione del filo e anse

-Tecnica multiloops secondo Sato

-Descrizione della tecnica classica

-Arco di utilità

-Arco Mulligan di espansione

-Meccanica sequenziale nella:

– Classe 3 iperdivergente e ipodivergente

– Classe 2 iperdivergente e ipodivergente

– Classi asimmetriche

Tecnica multiloops modificata e semplificata

 Materiale necessario per la pratica

Pinza di Kim-Sato

Pinza di La Rosa scanalata

Pinza di How

Pinza di Tweed piatta

Torretta formafili rettangolari senza torque

Tronchesino per legature

Tronchese distale

Tronchese per fili grossi

Pinza universale a testa arrotondata

-Fili in barre Elgiloy Blu 16×22

-Filo in barra 0,7

-Pennarello segnafilo

Verranno forniti modelli in gesso per esercitazione e una chiavetta USB con descrizione grafica delle meccaniche utilizzate.

Biografia relatore

Prof. Dr. Giuseppe Stefanelli. Laurea in Medicina e Chirurgia presso Università Statale di Milano nel 1978. Odontoiatra dal 1982 con particolare attività in campo gnatologico, ortodontico e posturale. Master in Applied Kinesiology nel 1990.

Docente di corsi di perfezionamento sul tema gnato-posturale presso varie università italiane

( Torino, Milano, Trieste, Roma Sapienza, Genova ) e straniere ( Tufts University Boston ).

Membro e relatore all’Annual Conference della Bioresearch Inc. di Milwaukee (WI-USA).

Opinion leader in Italia della Tekscan di Boston.

Professore a.c. Università di Genova “ Corso di perfezionamento in Posturologia Clinica e Laser”

Direttore scientifico del Congresso Internazionale di Gnatologia e Posturologia “ C’è Sirmione Symposium” dal 2009

Oltre a varie pubblicazioni su riviste specialistiche è autore dei libri:

“ Sistema Stomatognatico nel Contesto Posturale ” (2003),

“ Ortognatodonzia Sistemica ” (2006),

“ Craniodonzia: Il Sistema ALF “ (2011).

Co-autore del libro “ Odontoiatria e Sport “ (2010).

(www.osstefanelli.com)

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LE DISFUNZIONI TEMPORO-MANDIBOLARI:APPROCCIO SISTEMICO

LE DISFUNZIONI TEMPORO-MANDIBOLARI:APPROCCIO SISTEMICO

Presentazione

Una revisione della letteratura relativamente recente, riguardo gli indirizzi per la gestione delle procedure preventive e terapeutiche da adottare per le DTM ( Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. New England J. Med. 2008 Dec.) riprende le conclusioni della Consensus Conference svoltasi a Bethesda nel 1996.

“La prevalenza delle DTM nella popolazione è molto elevata soprattutto negli adulti (20-50 anni) e in particolare nelle donne, ma solo il 5-10% richiede un trattamento, tenendo conto che l’evoluzione naturale di questi disturbi vede, nel 40% dei casi, una risoluzione spontanea. La causa è multifattoriale, caratterizzata da fattori scatenanti ( trauma ) a cui si associano fattori predisponenti, di tipo comportamentale, emozionale e/o psicosociale capaci di contribuire allo sviluppo e alla persistenza dei DTM. L’85-90% dei pazienti ha beneficio da cure non invasive, counseling sulle abitudini parafunzionali, riposo evitando movimenti mandibolari eccessivi, terapia antinfiammatoria non steroidea ed eventuale applicazione di bite”.

L’odontoiatria “scientifica” ha riservato lo stesso trattamento anche nel caso delle correlazioni tra occlusione e postura ; non essendo preparata ad affrontare il problema ha preferito cercare di

eliminarlo attraverso un ulteriore “consensus” che ne negasse la valenza scientifica ( Consensus conference sulle correlazioni occluso-posturali” Istituto S. Raffaele, Milano 1997 ).

Siamo al paradosso, come si può dichiarare che le DTM riconoscono una genesi multifattoriale e quindi necessitano di un approccio multidisciplinare, per poi non riconoscere che lo studio della postura potrebbe proprio essere il modo per poterlo attuare!

Una DTM può essere la causa di un disequilibrio posturale, ma ne può rappresentare anche l’effetto. Ergo è fondamentale inserirla in un protocollo valutativo e terapeutico globale.

E’ quanto faremo in questo corso dedicato a odontoiatri che vogliono “uscire dalla bocca” e a fisioterapisti e osteopati che ci vogliono “entrare”.

Programma

-Rapporti tra Occlusione e Disfunzioni Temporo-Mandibolari: revisione critica della letteratura

-Le Categorie Pelviche e la Disfunzione ATM associata

-Principi di diagnosi radiologica

-Procedura diagnostica secondo la Applied Kinesiology (AK)

-Challenge Propriocettivo Dinamico pelvi-rachideo

-S.O.T. Sacro Occipital Technique di B.M. DeJarnette

-Valutazione e trattamento delle lesioni craniche associate (frontale, occipitale,temporale)

-Biocranial Technique

-Activator Method

-Gelosi Miofasciale

-Logan Basic Technique

– IRT (Injury Recall Technique). Tecnica di richiamo di lesione

-Procedura terapeutica globale

-Rilevamento della Cera di Relazione Centrica Funzionale

-Determinazione del Range Propriocettivo Tridimensionale Occlusale (RPTO)

-Valutazione Dinamica e trattamento dei muscoli masticatori e manipolativa ATM

-Funzione masticatoria

-Stress energetico e bruxismo

-DTM e Sistema Immunitario

 

Terapia Occlusale

  • Bite Dinamico Funzionale
  • Placche gnatologiche
  • Placche Planas articolari
  • Dispositivi ALF articolari
  • Riequilibrio occlusale statico e dinamico su placca e protesi

Trattamento riabilitativo protesico, ortodontico, combinato

  • Casi Clinici

Biografia relatore

Prof.Dr. Giuseppe Stefanelli. Laurea in Medicina e Chirurgia presso Università Statale di Milano nel 1978. Odontoiatra dal 1982 con particolare attività in campo gnatologico, ortodontico e posturale. Master in Applied Kinesiology nel 1990.

Docente di corsi di perfezionamento sul tema gnato-posturale presso varie università italiane

( Torino, Milano, Trieste, Roma Sapienza,Genova ) e straniere ( Tufts University Boston ).

Membro e relatore all’Annual Conference della Bioresearch Inc. di Milwaukee (WI-USA).

Opinion leader in Italia della Tekscan di Boston.

Professore a.c. Università di Genova “ Corso di perfezionamento in Posturologia Clinica e Laser”

Direttore scientifico del Congresso Internazionale di Gnatoposturologia “ C’è Sirmione Symposium” dal 2009

Oltre a varie pubblicazioni su riviste specialistiche è autore dei libri:

“ Sistema Stomatognatico nel Contesto Posturale ” (2003),

“ Ortognatodonzia Sistemica ” (2006),

“ Craniodonzia: Il Sistema ALF “ (2011).

Co-autore del libro “ Odontoiatria e Sport “ (2010).

www.osstefanelli.com

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