Il Ponticulus Posticus è una anomalia vertebrale che si forma per ossificazione della membrana atlo-occipitale dell’arco posteriore di C1. Presenta vari stadi di sviluppo e 4 gradi di ossificazione fino a diventare un anello completo.
La sua eziopatogenesi non è ben conosciuta. Le varie ipotesi :
- Congenita
- Post-traumatica
- Postura scorretta
- Protezione dell’arteria vertebrale
Arteria Vertebrale e sue diramazioni encefaliche
Quest’ultima ipotesi è la più verosimile ma paradossalmente, in seguito a vizi posturali di C1 può determinare la compressione dell’arteria stessa, con la comparsa di sintomi polimorfi distinti in:
Sintomi Cardinali del Ponticulus Posticus
- Cefalee
- Sintomi cocleari ( acufeni, ipoacusie )
- Sintomi vestibolari ( vertigini soggettive )
- Sintomi oculari ( deficit di convergenza, astenopie, obnubilazione intermittente )
- Crisi sincopali ( drop attack )
Sintomi Secondari
- Disturbi faringei, disfagia, disfonia, confusione mentale, insonnia, perdita di memoria
- Cervicobrachialgie, problemi alla spalla, dolenzia cervico-dorsale e/o interscapolare.
I segni secondari sono intermittenti e insorgono o si intensificano con i movimenti del collo soprattutto in estensione e rotazione. Riguardo ai sintomi oculari voglio specificare che Atalnte ed Epistrofeo costituiscono il guscio protettivo della parte inferiore della SRM ( sostanza reticolare mesencefalica). L’Arteria vertebrale prima di fondersi nel tronco basilare, invia l’arteria spinale che da sola irrora la reticolare bulbare ove, come sapete sono indovati i nuclei oculomotori. Si riconosce pertanto una tipica “exoforia di atlante” legata ad un deficit di irrorazione della reticolare bulbare. E’ essenziale riconoscerla perchè scompare dopo una corretta manipolazione manuale magari associata ad un approccio gnatologico “mirato” se ne esistesse correlazione. Se l’oculista prescrivesse lenti prismatiche, e la causa fosse C1, il paziente avrebbe molte difficoltà a sopportarle, anche se diottricamente perfette.
Una ricerca eseguita presso il Dipartimento di Neurologia pediatrica di Newcastle e Sheffield (UK) nel 2001 (1), compiuta su 12 bambini tra i 6 mesi e i 15 anni di età,ha rilevato la possibile associazione tra la presenza di ponticulus, o forame arcuato come lo chiamano nello studio, che comprime l’arteria vertebrale fino a determinarne la dissezione con i movimenti del collo causando ictus cerebrale. In letteratura esistono altri studi che mettono in relazione il ponticulus posticus con l’insorgenza di cefalee di tipo emicranico e muscolo-tensivo (2). Una ricerca indiana (3) ha investigato la presenza di tale anomalia su 858 cefalogrammi laterali di pazienti ortodontici. La presenza di ponticulus posticus completo fu riscontrata nel 4,3% dei soggetti studiati con una predominanza nel sesso maschile (5,33%) rispetto a quello femminile (3,76%). Le conclusioni recitano che il ponticulus posticus non è un’anomalia rara e che andrebbe sempre ricercata sui teleradiogrammi laterali. Tale informazione può risultare molto importante ai fini diagnostici e prognostici su una possibile futura sindrome algico disfunzionale della testa e del collo. Interessante anche uno studio congiunto tra Università di Catania e Roma Sapienza, pubblicato su Angle Orthodontist nel 2009 (4) che ha indagato la presenza di anomalie cranio cervicali in pazienti ortodontici con canini in inclusione palatale. Furono esaminati 38 pazienti tra i 14 e 20 anni di età e le anomalie registrate riguardavano la sella turcica, la presenza di ponticulus posticus e l’arco posteriore di Atlante. Le conclusioni furono che la presenza di tali anomalie era più frequente nei pazienti con canini inclusi rispetto al gruppo di controllo.
Io e il mio team stiamo eseguendo una ricerca retrospettiva su circa 8000 CBCT ( Cone beam Tac) di pazienti di ogni età e posso anticiparvi che la sua frequenza è più elevata in soggetti giovani con maloccusione di Classe 2 e pattern cervico-posturale in estensione, e in soggetti adulti affetti da Disfunzione Temporo-Mandibolare con riduzione della Dimensione Verticale Posteriore. In entrambe le situazioni si determina spesso una riduzione dello spazio occipito-atlantoideo che potrebbe innescare la formazione di ponticulus posticus quale meccanismo difensivo e protettivo dell’arteria vertebrale.
Tutte le radiografie hanno in comune:
-C1 in estensione e in anteriorità
-Piccolo arco posteriore
-Ponticulus posticus
-Cifosi cervicale bassa
Altro dato comune e interessante è che in tutti i pazienti è stata usata la STESSA apparecchiatura funzionale che non voglio nominare, ma il cui utilizzo è abbastanza diffuso . Sarà una coincidenza?
La mancata evidenziazione di tale anomalia in ortodonzia dipende anche dal fatto che classicamente il rachide cervicale NON viene proprio valutato nella diagnosi teleradiografica e cefalometrica laterale della ortodonzia canonica. Anzi molto spesso il formato radiografico utilizzato si limita al cranio escludendo dalla visione il rachide cervicale. Personalmente ritengo che questo sia un grave errore non solo riguardo alla mancata evidenziazione di anomalie vertebrali, ma anche e soprattutto perché è ormai dimostrata l’importanza del rapporto cranio-cervicale nella diagnosi e terapia delle malocclusioni.
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Prof. Dr. Giuseppe Stefanelli
Riferimenti bibliografici
1) Tethering of the vertebral artery in the congenital arcuate foramen of the atlas vertebra: a possible cause of vertebral artery dissection in children.
Cushing KE1, Ramesh V, Gardner-Medwin D, Todd NV, Gholkar A, Baxter P, Griffiths PD.
2) Stuart Wight, DC, Neil Osborne, DC, Alan C. Breen, DC. Incidence of Ponticulus Posterior of the Atlas in Migraine and Cervicogenic Headache. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, Volume 22 • Number 1 • January 1999
3) V Sharma, D Chaudhary and R Mitra. Prevalence of ponticulus posticus in Indian orthodontic patients
4) Rosalia Leonardia; Ersilia Barbato; Maurizio Vichic; Mario Caltabiano. Skeletal Anomalies and Normal Variants in Patients with Palatally Displaced Canines. Angle Orthodontist, Vol 79, No 4, 2009
5) Estratto da : G. Stefanelli « Craniodonzia : Il Sistema ALF « Ed. Nike 2011.
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